儿童高级别胰腺损伤的非手术治疗指南尚未建立，存在广泛实践不定性，本研究的目的是通过评估多个儿科创伤中心临床常见的策略开发一个基于共识的标准临床路径。
研究方法
本研究通过儿科创伤协会建立的20个儿科创伤中心组成研究团队，对-年期间有明确或可疑胆总管横断损伤（III-V级）进行非手术治疗的18岁以内儿童进行研究，包含其他原因剖腹探查的患者，排除胰腺切除者。数据被输入到一个集中的（RedCap）数据库。数据收集包括人口特性、损伤程度、损伤机制、实验室和影像学检查结果、干预措施、饮食时间，住院时间，再住院，并发症，以及胰周积液发生率和处理。鉴于“假性”的定义是可变的，我们避免使用这个术语，而胰周积液为7天以上形成的纳入研究。分析采用描述性统计，非参数数据采用KruskalWallis和MannWhitney，分类数据采用和卡方检验或Fisher分析。使用Stata软件，P＜0.05有意义。通过分析，超过50%的患者被纳入标准临床路径。采用德尔菲法，评审专家小组得出共识，提出标准路径。
结果
1.病人基本人口学特征和胰腺损伤情况
五年内20个小儿创伤中心治疗了86例小儿（1-8例每中心）。67%患者为男性，年龄中位数为9岁（1-18）。根据AAST评分，63例（73%）有Ⅲ级损伤，20例（24%）有IV级损伤，3例（3%）有V级损伤。损伤多是急性的，损伤到报道的时间中位数为12h（0.5-h，n=63）。ISS中位数为16（4-66，n=74）。大多数患者（63%）胰腺是唯一受伤器官。6例（7%）患者因胰腺或其他原因开腹探查，无胰腺切除。最常见的损伤机制是自行车车把损伤31例（41%）。其他机制包括：低速腹部创伤（21%）、机动车事故（16%），非意外创伤（NAT）（13%），跌落（6%），其他（3%）。
2.临床治疗
所有患者CT扫描和血清胰酶水平测定报给创伤中心，或事先转移到创伤中心。所有患者入院进行NOM。29%的患者在CT扫描上增加了MRCP，24%（21例）行ERCP，时间中位数为5天，53%放置支架。喂养方法完整的数据为70例。其中54例（77%）开始就全肠外营养（TPN），22例（31%）开始空肠饲喂，16例（23%）同时接受TPN和空肠喂养。明确流质饮食的时间中位数为6天（1-71，n=70），普通饮食时间中位数为8天（2-74，n=70）（图1）。饮食改善的最常见原因是疼痛或恶心的缓解（66%），但34%等到胰酶有下降趋势且症状改善。TPN的时间中位数为13天（2-91）。有一个明显的异常：一个2岁的NAT病人在TPN90天时有严重的创伤性脑损伤和多发伤，有伴透明积液的疼痛被转入出院康复单元并行TPN。
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6例患者口服饮食开始50天，他们中有2例发现大的，持续性假性囊肿，其中一人最终需要胃吻合术治疗，避免口服饮食延长这一时期的原因还列出了“高酶”和“外科医生偏好”。正常饮食的大多数患者（85%）出院回家（n=80）。在所有患者中TPN或空肠喂养患者的出院数据没有报道，但11／62例TPN和5/52空肠喂养中有出院报道。胰周积液引流患者有显着更长的时间来耐受正常饮食（11天vs8天；P=0.01，n=60）。然而，TPN使用没有显著差异（P=0.14，n=79）。
血清中酶的中位数水平表现为：淀粉酶U/L（27-，n=75）和脂肪酶U/L（41-，n=78）。继最初设置，47%的患者获得3倍血清胰酶的水平，从0–27倍不等。对于大多数（88%）患者，血清淀粉酶和脂肪酶水平至少增加一倍。血清淀粉酶或脂肪酶水平的中位数为3倍。图2显示了血清淀粉酶水平的趋势，入院后2天达到高峰，脂肪酶水平入院后3天达到高峰。
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继最初的CT扫描，63例（n=84）获得重复成像；29%发热、14%疼痛，常规随访37%，剩下的有其他原因。重复成像研究中位数为2（0-6），最常见的是超声研究（44%）。
3.胰周积液的发展和处理
伤后7天以上收集组织液被纳入研究，其42例患者中时间中位数为入院12天（7-42）。大多数由重复成像识别症状，而不是通过常规随访。大多数（64%）通过观察，其他进行早期干预：24%经皮穿刺引流，2%穿刺抽吸，10%经ERCP和支架内引流。最终26%（11例）持续性假性囊肿接受确定的引流（7例囊肿胃吻合术、1例胰体尾切除术、1例囊肿空肠Roux-en-Y吻合术和2例内镜下囊肿胃吻合术）。
4.结局
52例报道腹部压痛。疼痛缓解中位时间为7天（2-）。住院天数的中位数时间为13天（0-88）。5例住院时间50天，4例有症状性假性囊肿，其中2例需要延迟干预。2例患者为NAT，由于多发伤可能需长期住院。值得注意的是，胰头损伤（IV或V级）或胰体损伤（III级）的患者住院时间差异无统计学意义（图3）。
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再住院率为89%。28%的患者因腹痛、恶心/呕吐或不能耐受口服饮食再次入院（12例有多个因素）。9例患者因操作过程（引流、ERCP、囊肿造口术或胰体尾切除术）再次入院。2例患者因PICC管感染再次入院。
2例报道了瘘的发生。1个是冲洗和引流放置后，最终需要胰体尾切除术，另一个没有解决内镜下支架置入，术后也需要远端胰腺切除。
其他报道的并发症：胰腺假性动脉瘤需要血管造影和凝血酶注射（1例），门静脉血栓形成需要抗凝治疗（1例）、胰腺炎（只有1例病人有报道），小肠梗阻后延迟手术（1例），NJ管堵塞/移位（4例）、引流部位感染（1例）与PICC管感染（2例）。1例病人经皮穿刺引流是引发气胸，无死亡病例。
69例患者以“无”或“未知”的形式报告了糖尿病的发生，但未报道随访。返校时间是30天（中位数），但这一数据仅22例中有。
5.预后相关因素
患者特点和成果的比较基于患者的损伤等级，见表1。基于这些数据，近端损伤（IV和V）与胰腺酶水平、胰周积液无显著相关，与III级损伤相比也没有预测出更长的正常饮食时间或住院时间。然而，这些微不足道的差异可能是由于数量少，力度不够。
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除了损伤等级，初始或峰值的血清淀粉酶或脂肪酶水平来预测胰周积液或持续性假性囊肿的发展均没有统计学差异：淀粉酶：无囊肿U/Lvs有囊肿U/L（P=0.73）；脂肪酶：无囊肿U/Lvs有囊肿U/L（P=0.24）。
6.标准临床路径的建立
图4说明了上述的临床管理策略，专业的、基于共识的标准临床路径就诞生了（图5）。
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Figure5:ProposedclinicalpathwayforNOMofbluntpancreaticinjuryinpediatricpatients.
总之，通过这次小儿胰腺损伤的大型多中心回顾分析，我们证明了在当代非手术治疗的变化趋势。鉴于大多数中心每年只能治疗少数患者，而目前在这一领域的证据缺乏指导性。基于这项多中心研究的数据，我们提出了一种基于共识的标准临床路径，能最大限度地减少病人的护理变异性，更有效地利用资源，减少不良事件的发生发展。
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翻译：濮娜
校对：叶博
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