大家好，我是小理赔员，你身边的理赔小能手。
本文关键词：
代谢综合征肥胖胃切除术
引言：
引言
最近有一位朋友H先生，因为“进行性体重增加2月余”，医院住院治疗。
出院诊断示：高胰岛素血征、非酒精性脂肪肝、慢性浅表性胃窦炎、高尿酸血征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、肥胖征。
在住院治疗期间做了一个“腹腔镜垂直（袖状）胃切除术（缩胃）”。
在申请理赔时，Y公司赔付了，R公司则拒付。
拒付的理由如下：此次因肥胖征行袖状胃切除术，属于以非治疗疾病为目的就诊，此次理赔申请不予赔付。
这样直接拒付是否合理呢？
代谢综合征
代谢综合征是一组以肥胖（尤其是腹型肥胖）、高血糖（糖尿病或糖调节受损）、血脂异常[高甘油三酯（TG）血征和（或）低HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）血征]以及高血压等聚集发病、严重影响机体健康的临床征候群。
代谢综合征曾被称为X综合征、胰岛素抵抗综合征、致命四重奏或肥胖血脂异常综合征，是一组在代谢上相互关联的危险因素的组合，这些因素增加了罹患2型糖尿病的风险，也促进了动脉粥样硬化性心血管疾病的发生。
代谢综合征受遗传和环境的双重影响，是不良生活方式、营养过剩、肥胖导致人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱征候群，是导致糖尿病和心脑血管疾病的危险因素。
多种代谢紊乱集于一身，包括肥胖、高血糖、高血压、血脂异常、高血黏稠度、高尿酸、高脂肪肝发生率和高胰岛素血征，这些代谢紊乱是心、脑血管病变以及糖尿病的病理基础。可造成多种疾病风险增加，如高血压、冠心病、脑卒中、甚至某些癌征，包括与性激素有关的乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌，以及消化系统的胰腺癌、肝胆癌、结肠癌等。
治疗方式
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一般治疗
减轻体重和增加体育锻炼是代谢综合征的一线治疗方法。
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药物治疗
积极且持久的生活方式治疗是防治代谢综合征的重要措施。
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手术治疗
代谢手术是治疗肥胖和或伴有代谢障碍的2型糖尿病的有效手段之一。
减重外科目前趋于标准化的手术方式有4种，包括腹腔镜可调节式胃绑带术（LAGB）、腹腔镜胃袖状切除术（LSG）、Y型胃旁路术（RYGB）、以及胆胰分流并十二指肠转位术（BPD-DS）。
我们的观点
小理赔员
结合事故情况，本次拒赔结论属无理拒赔，
依据如下：
一、
首先H先生是在保险合同等待期后确诊的“代谢综合征”属合同责任范围，进行的相关治疗亦属该疾病的合理必要治疗需要。索赔资料及Y公司的赔付结论（同一事故）足以佐证。
二、
按《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）及保险医学常识原理，H先生因疾病原因（代谢综合征)进行治疗（含缩胃手术），且肥胖表现属于该疾病的医学表现之一，并非因减肥需要进行缩胃治疗的主观表现。
三、
R公司拒赔结论违反保险合同对于”保险责任“的约定，且该结论与医学原理不符。
综上，本案应正常赔付处理较为合理。
假设本次缩胃手术一定要认定为是非疾病治疗项目，属于责任免除范畴，也不应整案拒付。
而是扣除缩胃手术的手术费用以及相关耗材的费用，对于其他的疾病相关治疗的费用，仍需按保险责任相关约定，履行赔付责任。
但正常赔付，其实更为合理。
缩胃手术确实是减肥的手段之一，但本次H先生做缩胃手术的目的并非是主观上的减肥，而是因其疾病的治疗需要，行胃切除术，存在着必然的因果关系。
也许有朋友会觉得Y公司的免责事项和R公司的不一致，所以Y公司赔付了，R公司拒付；
但实际上两家公司产品的免责范围是一样的。
不知道R公司处理这个案件的理赔人员，是基于什么的基础上，得出这个拒付结论，表示好奇。
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以上为本案部分病历
小理赔员