彭承宏，教授、主任医师、博士研究生和博士后研究生导师。现任上海交通大医院普外科主任、器官移植中心副主任，上海消化外科研究所副所长，美国外科学院院士。兼任中华医学会外科学分会肝脏外科学学组委员、器官移植学学组委员，中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会副主任委员等。担任《中华肝脏外科手术学电子杂志》《中华医学杂志》《中华外科杂志》等10种杂志编委或特约编委，教育部提名国家科学技术进步奖、国家自然科学基金等评委。承担课题包括课题、国家自然科学基金、卫生部行业基金等。获国家科学技术进步二等奖2项、国家技术发明二等奖1项、上海市科技进步一等奖1项、专利3项。发表论著余篇，其中SCI收录60余篇。
医院自年以来共完成达芬奇机器人微创胰腺手术例[1-7]，其中难度较大、含复杂消化道重建的Whipple手术余例[7-11]。目前庞大且复杂的达芬奇机器人手术系统已足以完成手术中的大部分操作[12-15]，除4个供机械臂进入患者体内的孔道，还有1个12mm的辅助孔，助手借由这个孔道协助操作者完成整台手术。辅助孔通常采用12mmTrocar，以便术中10mm钛夹、Hemolock夹的使用，或Endo-GIA切割吻合器的进入。虽然Trocar的直径可容纳10mm吸引器进入，但大直径吸引器的吸力较难控制，容易造成气腹压力过低、组织误吸、损伤出血等。因此，我们认为选择5mm腔镜吸引器更为合适，尤其对于精细程度较高的胰腺手术。医院的手术经验，根据功能类别介绍5mm吸引器在达芬奇机器人胰腺手术中的应用技巧。
一、吸引吸引器的主要功能是用来吸去腹腔内各种组织液、血液、脂肪液滴等。在达芬奇机器人手术中，我们应用广泛的能量器械为超声刀。超声刀在止血和切割过程中产生的烟雾较电刀少，但超声震动后飞溅出的液体更多。由于达芬奇的3D镜头庞大，一旦被液滴溅污，取出擦拭的过程比普通腹腔镜复杂。因此，术中应用吸引器吸引以保证镜头的干净、清晰，对于保证手术流畅进行至关重要。
1.点、面吸引：为传统吸引法。尽管良好的吸引可保证被切割组织的干燥，有助于减少超声刀操作时的液体飞溅，但大多情况下被切割组织表面或周围的液体是无法被完全吸尽的，因此需要助手在尽量不遮挡术者操作的情况下，利用吸引器的头端遮挡飞溅出的液滴，同时利用吸引器将其吸除。由于吸引器的吸力实际可以覆盖的范围要比吸引器的头端可以遮挡的范围要大的多，所以助手并不需要大幅度地晃动吸引器。当然这样的操作需要助手对手中吸引器吸力的覆盖范围有良好的感知，同时适度把握吸引器的遮挡深度，避免吸引器与超声刀的直接接触，造成后者损坏。
2.浮动式吸引：吸引器的吸引范围其实并非一个点，而是一个范围。如同使用吸管，只要保持持续较大的吸力，管尖未触碰到水时，就可以将水吸到管中，而腔镜吸引器也具备这样的特点。因此，只要控制得当，无须接触到组织或液体，就能获得满意的吸引效果。术者在使用超声刀切割或剥离组织的过程中，吸引器往往无法越过超声刀到达所需吸引的部位，这时可采用浮动吸引法，避开或紧贴超声刀来实现所需术野的清洁效果。紧贴超声刀时需要注意尽量避开超声刀的金属游离缘，而有保护套的另一侧金属钳口可以直接与吸引器接触，不易受到损坏。得益于达芬奇机器人显示系统的稳定性、清晰度和放大倍数，浮动式吸引微操作可与整体手术系统较好配合。
3.脉冲式吸引：由于长时间的持续吸引容易造成腹内压力过低、腹壁塌陷、视野缩小，影响手术进程，所以维持术中恒定的气腹压力是腹腔镜手术顺利开展的重要因素，基于腹腔镜原理的达芬奇机器人手术也不例外。尽管达芬奇机器人系统可借助镜头及机械臂支撑腹壁，其所构建的腹内空间对于腹内低压耐受程度与可操作性较传统腹腔镜手术高，但在极端低压的情况下（气腹压3mmHg，1mmHg=0.kPa），视野仍会出现突然变小的情况，使得手术部位的处理变得异常困难，危险性骤然增加。因此，在维持术野洁净的同时保证腹内压的恒定就需要采用脉冲式吸引的方法。脉冲式吸引是高频率地开关吸引器，以达到吸取组织液或血液的同时，在上述液体再次流出但未积聚到影响操作视野前关闭吸引器使气腹压力得到重新补充的目的。脉冲式吸引需要助手的操作手有良好的稳定性，以保证高频率调节吸引器闭合开关的时候，腹腔内的吸引头端不出现大范围的晃动。小范围的摆动结合浮动式吸引往往可以达到意想不到的良好效果。
二、术中暴露1.推移暴露：术中暴露时，根据个人习惯的不同，大家选择的器械各有不同。笔者认为吸引器完全可以作为一个合适的暴露工具充当腹腔内的另一只手。常用的分离钳、肠钳等器械的头端比吸引器更尖锐，且器械的关节或开口也存在损伤组织的可能性。而吸引器一次成形的光滑构造使其具备优于其他器械的无损伤性。无论是推移还是牵挡都不易造成损伤。有时为更好地暴露操作视野，需要加压遮挡腹内脏器，特别是空腔脏器如肠管时，助手手握的器械往往会伸向屏幕可视范围外。若使用尖锐器械，被遮挡的远处组织损伤情况无法得知。如果使用光滑的吸引器，只要确保受压推离的组织张力适度，便可大胆用力，而无需担心与吸引器接触的组织受到伤害。若感觉视野中组织张力过大，担心组织撕扯，减少压力便可。这与开腹手术中处理娇嫩组织时，用手暴露十分相似，也很安全。
2.牵引暴露：以吸引器行术中暴露固然可以大程度地避免组织损伤，但大的缺陷是无法像其他腔镜器械那样抓持所遮挡的组织。然而，在打开胃结肠韧带时，助手的吸引器在吸除烟雾的同时往往会误吸少量网膜组织，若是维持这样的吸力，可把网膜组织牵拉向操作面的远端，便可完成犹如分离钳抓持效果的牵引暴露。运用此法时需要注意所吸入组织的成分是否仅为脂肪或网膜组织，有否伴明显的血管条索。若有血管嵌入，需谨慎牵拉组织，并关闭吸力。由于组织嵌入吸引器后，即使关闭吸力通常也不会自行脱落，因此在完成牵引动作后，分离吸引器与组织时可能造成牵拉张力过大而形成撕扯，需与术者沟通是否需机械臂帮助固定组织，分离吸引器。用腔镜吸引进行牵引暴露的做法在很多具有丰富腹腔镜手术经验的医师看来可能并不值得提倡。笔者也认为此法并不是一种符合操作常规的方法，但在某些极端的情况下，如组织已被助手误吸入吸引器，但术者操作无法停止，暴露也十分满意时，若一味分离吸引器和组织反而影响到术者操作，此时应关闭吸力，保持牵引，保证术者完成局部操作。
3.往复暴露：深部出血位置可以理解为一个山谷中的盆地，但这盆地四周的峭壁并不是坚硬的山石，而是由吸引器遮挡而形成的一个人为的操作空间。当吸引器移向“谷底”吸尽出血时，组织便会向“谷底”塌陷，此时吸引器需再次回到原遮挡位置，为术者留出止血操作空间。如此吸引、遮挡，反复的来回操作，即为往复暴露。此暴露方法需助手与术者配合有相当高程度的默契，一旦吸尽出血，看清出血部位后，助手吸引器便要撤离，进行遮挡暴露，腾出足够的空间给术者。
三、滴水及冲洗
吸引器上有1个注水接口，通常我们会接上输液管道，进行术中冲洗。水源建议采用加压套，以得到较大的出水量，利用手中的开关控制水量。
1.滴水湿润：对于毛细血管出血或切除标本创面上的出血，可采用电凝直接止血，但电凝止血时会有焦痂产生，影响止血效果。滴水湿润可使电凝重新产生火花，增强止血效果。助手轻推吸引器的滴水开关，出水后立刻关闭，并提供吸引力，便可得到微弱的滴水湿润效果，同时吸出电凝产生的烟雾。
2.加压冲洗：若出血较多，血液积聚形成血块；或血块虽被吸尽，但术野被血液浸染显露不清，则需大量冲水，洗尽术区。此时只需将冲水开关开至大，便能达到加压冲洗的效果。
四、综合应用
在实际手术中以上所提到的各种针对5mm吸引器的使用方法和技巧并不是单独使用的，往往需要综合应用以达到避免术者等待，及时完成各部位的操作，保证手术操作流畅。下面以达芬奇机器人行胰十二指肠切除术为例，分不同手术步骤，吸引器可采取不同的使用技巧。
1.打开胃结肠韧带：单纯吸引，配合推移暴露或牵引暴露。吸取超声刀切割产生的烟雾同时，挡开结肠系膜，腾出大网膜及胃后空间。
2.游离横结肠左至脾门，右至结肠旁沟、结肠系膜根部：推移暴露，配合单纯吸引。分离以上部位时，主要靠吸引器推离肠管，显露切割平面。在推移肠管，保持平面的过程中，吸引的头端往往被系膜或组织包裹，无法提供可用的吸力，此时无法吸取烟雾。需要助手一手稳定吸引器，另一手打开Trocar上闲置的出气孔排气；或利用调整操作平面的间隙，打开吸引，吸尽烟雾。
3.游离胰腺下缘、解剖肠系膜上静脉：单纯吸引或浮动吸引，配合轻微的推移暴露。一般情况下，对于体型并不十分肥胖的患者，肠系膜上静脉位置不会很深，显露也并不十分困难。只是在游离胰腺下缘时，会有较多脂肪液滴飞溅，需保持良好的吸引防止镜头污染。
4.切除胆囊、断胆总管：浮动吸引，配合往复暴露。胆道梗阻的患者切除胆囊前可能需要先行减压，超声刀开口时会有胆汁飞溅，需提前做好浮动吸引的准备。解剖、游离胆总管时，由于肝门部结构复杂，离断小血管时可能会有少量渗血影响视野，往复暴露法配合浮动吸引，可以帮助术者更好地辨认解剖结构，完成止血和解剖。横断胆总管时，需用浮动吸引法及时吸取飞溅的胆汁，同时避免术区胆汁污染。
5.解剖肝门部及胰上三角，显露肝动脉、胃右动脉、胃十二指肠动脉、门静脉，清扫肝门部淋巴结：单纯吸引、浮动吸引、脉冲式吸引、推移暴露、往复暴露、滴水湿润等综合应用。肝门部结构复杂，该部位的解剖需综合应用以上所提到的多种吸引器的使用技巧。尤其是对于12p淋巴结的清扫，由于位置较深，受到前方血管及胰腺的遮挡，暴露尤为困难。既要保证血管不受损伤，又要确切显露，在淋巴结出血的时候还要保证吸引提供良好的视野，电凝止血时亦要适时少量滴水湿润。需要助手熟练运用吸引器并掌握各种使用技巧。
6.作Kocher切口，并打开Treitz韧带：推移暴露，配合往复暴露和吸引。Kocher切口的暴露，需要用吸引器大力地将十二指肠从右向左推移，为术者提供良好的术野以显露和保护后方的下腔静脉和腹主动脉。若遇到出血，则需采用往复暴露配合吸引来吸取出血。由于通常辅助孔在患者左侧，这样的暴露和操作并不顺手，需加强练习并选择合适的支点才能把肠管推离到合适的部位，而又不至于迅速回缩。
7.断胰腺及其钩突部：浮动式吸引、推移暴露、往复暴露、脉冲式吸引、滴水湿润和冲洗交替使用。断胰腺时，浮动式吸引可防止脂肪液滴和胰液飞溅。处理胰腺钩突时，需用吸引器向左轻推前方的肠系膜上静脉。通常胰腺钩突的血管区范围内会有数支血管汇入肠系膜上静脉。处理时钩突侧的出血可用电凝直凝直接止血，焦痂过多时可用滴水湿润；血管侧的出血则需缝扎止血，而肠系膜上静脉的出血量通常会比较大，需运用往复暴露加压迫，配合脉冲式吸引法。出血量较多形成血块后，则需加压冲水吸引来清洁术野。
8.吻合、重建消化道：推移暴露、浮动式吸引。重建消化道时，应尽量用吸引器将需要吻合的肠管向胰腺、胆管和胃残端推移、靠近，减少吻合口的张力；同时吸去胰液、肠液、胆汁或胃液等不断溢出的消化液，避免其影响吻合视野。由于这些吻合口的组织都比较娇嫩，所以采用浮动式吸引为宜，防止组织直接与吸引器接触，避免组织吸入及损伤。
9.加压大量冲水，冲洗腹腔，吸尽残余消化液及积血，预防术后感染。
总之，在达芬奇胰腺手术中综合采用上述5mm吸引器使用方法和技巧，可以减少器械更替带来的不便，一器多用，从而提高手术流畅性。
吴志翀，沈柏用，彭承宏．5mm腔镜吸引器在达芬奇机器人胰腺手术中的应用技巧[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，4(6)：-.
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