主讲：常进军整理：刘晋亚审核：常进军
年9月5日，我院普外科常进军老师为全体规培学员进行了题目为《胰腺手术与术后胰腺外分泌功能不全诊疗治疗规范》的专题讲座。
常老师从解剖生理方面为大家介绍了胰腺组织，并详细讲解了胰腺术后并发的胰腺外分泌功能不全的定义、发病机制、诊断、治疗方案；之后又详细讲解了三个典型的临床病例，帮助大家更深刻的了解这一内容。
一、胰腺的解剖生理：
胰腺位于腹膜后，横卧于第1、2腰椎前方，长17-20cm，分头、颈、体、尾四部分。胰腺为为次于肝脏的第二大外分泌器官，腺泡和导管壁细胞分泌胰液，含十多种消化酶；其中淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶、糜蛋白酶最重要，分泌呈无活性酶原，激活后发挥作用，受碱性环境和水解酶作用后活性衰减；而脂肪酶稳定性最差。
二、胰腺术后外分泌功能不全（PEI）
1.定义：各种原因引起的人体自身胰酶分泌不同步，而导致患者出现营养消化吸收不良等症状。
2.发病机制：a：术后胰腺实质功能衰退、胰腺实质功能损伤、胰管阻塞、分泌反馈失衡，从而引起的胰腺合成能力下降，胰酶生成刺激较弱，从而造成胰腺术后外分泌功能不全。其中全胰切除术、胰十二指肠手术、胰体尾切除、慢性胰腺炎胆胰管阻塞Frey术后PEI发生率分别为%、60%、40%、33%。b：胰腺术后发生PEI影响因素：术前胰腺功能状态；手术方式切除范围；胰腺吻合口质量；残留胰腺状况。c：胰腺外分泌功能不全引起：胰酶不足，碳酸氢盐分泌减少，PH小于4时胆酸变性；胃食糜中和不充分、胰酶活性发挥不充分；影响脂肪吸收。
3.诊断：
直接诊断：ERCP胰管插管/十二指肠插管，刺激收集胰液；
间接诊断：尿液检测、血液检测、粪便检测、呼气试验。
PEI的诊断现状：开展上述检查的单位较少；早期及中期PEI不能得到及时诊断治疗；一般多通过主诉、排便情况及体重减轻来判断，一旦怀疑，多采用胰酶代替实验性治疗。
4.治疗方案：
a：病因治疗。
b：饮食调节。
c：胰酶替代治疗：主张应用外源性胰酶制剂替代治疗，其中米曲菌胰酶片含足量由动物胰腺提取的胰酶，如蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶，在胰酶替代治疗中具有重要地位。
d：辅助用药：抑酸。
三、典型病例：
1.急诊胰十二指肠联合切除术
病情简介：患者男性，54岁，方向盘挤压上腹部后10h来诊，腹部剧痛，进行性加重；生命体征：T：37℃，BP：/96mmHg，P：93次/分，R：22次/分；查体：神清，痛苦面容，呼吸急促，腹平坦，腹肌紧张，压痛（+），反跳痛（+），移动性浊音（+），腹穿抽出血性液。
术中探查所见：胰头严重损毁、胰头胰颈完全分离，十二指肠胰头撕裂，显著活动性出血，广泛腹膜后血肿。
术中操作：胰头十二指肠近端控场远端胃切除，胰肠粘膜对粘膜吻合（胰管3mm）置入支撑管，胆肠吻合4-0薇乔间断缝合，胆管直径8mm，胃肠端侧吻合，空肠空肠侧侧，手术过程顺利。术后充分引流、镇痛、营养支持，给予患者胰肠后壁左右引流管，胆肠后壁引流管，空肠盲襻置管减压胰肠胆肠吻合口，空肠营养管置入。
术后监测：
2.慢性酒精性胰腺炎多发巨大囊肿内引流术
病情简介：患者，男，51岁，高血压病9年，饮酒25年，近10年饮酒3-4次/周，半斤/次，吸烟25年，1包/日。长期腹痛腹胀，显著消化不良，消瘦，持续加重。查体：T：36.2℃，BP：/80mmHg，P：76次/分，R：16次/分；身高：cm，体重：45Kg。皮肤巩膜轻度黄染，腹部显著膨隆，压痛（+），反跳痛（+），移动性浊音（-）。外院CT：腹腔多发巨大假性囊肿形成。
该病发病机制：a：过量饮酒引起刺激作用：胰液分泌增加，胰管内压力增加，Oddi括约肌痉挛、胰管梗阻，导致细小胰管破裂；b：过量饮酒的直接损伤作用：酒精可直接损伤胰腺组织，使胰腺泡内脂质含量增高；从而引发酒精性胰腺炎。
术后随访：疼痛明显减轻，已停用止疼片；体重已由40kg增加至55kg；大便一周一次，量大，无稀便；食用牛奶、豆制品及油脂类食物后出现腹痛腹胀，排气后可自行缓解；血糖波动较显著，目前正积极治疗胰源性糖尿病。
2.急性胰腺炎巨大假性囊肿合并感染穿刺外引流术
该患者术后胰酶缺乏，发生脂肪泻，需行胰酶替代治疗。
总结：
总之，胰腺术后胰腺外分泌功能不全在临床多发，但诊断相对困难，临床诊疗多属于经验治疗，有必要进行深入探索研究。常老师在对胰腺术后外分泌功能不全诊疗的实践经验和临床研究进行详细讲解后，我们收获颇多，感触颇深，在获得知识的同时，也认识到自己的知识匮乏，今后我们要把握更多的学习机会，不断提升自己，贡献微薄之力。
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