真题回顾
47岁女性，因剧烈腹痛诊断急性胰腺炎（AP），药物治疗6周后腹痛缓解，但仍有腹部不适，就诊于我院，复查影像学如图，该患者胃镜最可能出现的结果是：
A.胃底静脉曲张
B.食管静脉曲张
C.食管胃底静脉曲张
D.异位胰腺
答案及解析
此题答案为A.胃底静脉曲张。
CT上可以看出胰尾（白色箭头指向）形成了一个巨大的囊性病灶。该病灶有包膜，内部CT密度不均匀，结合病史应考虑胰腺「包裹性坏死」（walled-offnecrosis,WON）。胰腺WON压迫到了脾静脉，继而诱发了脾静脉血栓形成（黄箭头所示）。
胰腺WON可在中（重）度急性胰腺炎（MSAP）和重度急性胰腺炎（SAP）起病4周后出现，有完整的非上皮性包膜，其实际上是胰腺周围的ANC（急性坏死物积聚）发展而来。WON囊壁由纤维组织和肉芽组织构成，囊液内含有组织碎片和大量胰酶。约80%的WON为单发，胰体、尾居多，常与胰管相通。大的囊肿如压迫脾静脉，可致脾大、脾静脉血栓形成等。脾静脉血栓形成后静脉压力增高，可导致区域性门脉高压。继发于脾静脉血栓形成会有一些侧支循环，这些侧支循环围绕着胃短静脉、胃冠状静脉、胃网膜静脉等血管形成。胃短静脉和胃冠状静脉之间也可形成交通支（如下图所示），胃短静脉内血流方向发生改变，于是脾脏内的血液经由胃短静脉、胃冠状静脉汇入门静脉。胃短静脉由于接受来自脾脏的静脉血而扩张，继而在黏膜下层形成胃静脉曲张。因此，在这种情况下胃镜检查最可能看到的改变就是胃底静脉曲张（左半门脉高压、胰源性门脉高压）。
AP继发胃底静脉曲张PicturefromHPB(Oxford).
值得注意的一点是，这个过程与与肝内型门静脉高压(如肝硬化)不同。肝内型门脉高压主要的侧支血流是通过右和左胃冠状静脉，只有一小部分流经胃短静脉，导致其主要表现是食管静脉曲张，或同时出现食管静脉和胃底静脉曲张。
本题考点是急性胰腺炎后一系列典型的病理生理过程：急性胰腺炎→胰腺包裹性坏死→脾静脉血栓形成→区域性门脉高压→胃底静脉曲张。
参考文献：
1.王辰,王建安.内科学[M].人民卫生出版社,
2.NadkarniNA,KhannaS,VegeSS.Splanchnicvenousthrombosisandpancreatitis.[J].Pancreas,,42(6):-.
编辑：九眼独活
审阅：医院消化内科吴东医师
鸣谢：感谢医院内科读图大赛组委会的支持
质控：灯盏细辛
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