文章刊于
吴文川．胰腺外科术后加速康复的实践[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，7(2)：-.
作者单位：医院普通外科
加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的一系列围手术期优化处理措施，已经成为外科术后管理的共识，目前也已在胰腺手术中得以应用。实践证明，实施ERAS可以减少手术应激，减少术后并发症，促进患者康复。在这个趋势下，国内胰腺外科界近两年也逐渐在实施ERAS[1-3]。必须承认，这个过程本身及具体ERAS方案，也是存在着争议的[4]。而在ERAS实践过程中，也会面临实施细节方面的诸多问题。本文拟从临床实践的角度出发，对此进行探讨。
1ERAS概念
丹麦哥本哈根大学Kehlet于年首先提出ERAS概念，最早又称快通道外科（fasttracksurgery，FTS）、加速康复路径（enhancedrecoverypathways）、加速康复项目（enhancedrecoveryprogram）等[5]。所谓ERAS，是指基于循证医学依据提出的一系列围手术期优化处理措施，通过减少患者身心两方面的创伤应激，最大幅度减轻机能损伤和促进恢复，以达到快速康复[6-7]。ERAS理念和具体方案已在多个学科应用，并成为外科术后管理的共识[8-9]。自年以来，ERAS也逐渐在胰腺手术中得到应用[10-12]。年欧洲营养与代谢协会和国际外科代谢与营养协会制定了胰十二指肠切除术围手术期处理的指南，以指导围手术期ERAS的实施[13]。
医护人员相对容易理解和接受ERAS的理念和方案，但实施ERAS还需要患者及家属的积极配合。如何对患者及家属解释ERAS呢？以早期下床活动为例，笔者在组内医护培训的时候解释如下：医师开了两台刀，累了，需要休息。你跑了一场马拉松，累了，也需要休息。有亲朋生病，我们去探望，自然也会嘱咐休息。“小病小休、大病大休”是很自然的事情。那么，“大手术卧床休息”，也就特别符合“传统”，尤其是手术被认为“大伤元气”。而ERAS就是和这种传统相悖，主张早期下床活动，想尽一切办法加速患者的康复。
2ERAS的优点
实践证明，实施ERAS可以通过减少手术应激，并通过充分镇痛、早期进食、早期活动等促进患者康复，缩短术后住院时间，减少术后并发症，且不增加围手术期病死率[14]。多项研究提示，针对胰腺手术的ERAS是安全有效的[10-13,15]。
年Kagedan等[10]对～年间10篇文献（5篇胰十二指肠切除术，4篇单纯胰腺肿瘤切除术，1篇胰体尾切除术）共例患者进行meta分析，发现ERAS方案能明显降低胰腺手术的术后住院时间，但30d内再入院率、非计划再手术率及死亡率差异无统计学意义，而并发症发生率及总费用则降低或差异无统计学意义。年Xiong等[16]对～年间14篇文献共例行胰十二指肠切除术的患者资料进行meta分析，发现ERAS组患者胃排空障碍及总体并发症发生率低、住院时间短、住院费用降低。相关研究也表明，针对胰腺手术的ERAS方案是安全有效的[17]。同时，ERAS方案也有进一步提高质量及效率的空间，包括多方面的实施策略和评估方法[18]。
3ERAS的实施
实施ERAS，仅有学科带头人或主刀医师有ERAS理念是远远不够的。关键是执行ERAS。这就需要自医而患多环节的持续推动。第一个环节包括上下级医师之间的医-医推动，医-护推动，医-工推动。第二个环节是医师、护士、护工对患者及家属的推动。第三个环节是家属对患者的推动。第一环节主要靠持续的培训，辅以必要的监督反馈或奖惩措施，从而提高各级医师对ERAS理念的认识，管理措施的落地和执行，医护之间的无缝对接，还包括护工的合作。笔者所在的胰腺外科病房，结合ERAS方案制定了胰腺外科围手术期管理备忘录，并制定成册，并根据执行过程中发现的问题，制定的解决办法，不断更新迭代，以此为基础，医师、护士每月培训一次。第二环节则主要依赖于医方对患方全程的宣教和人文关怀。“宣教”这个常用词来源于“patienteducation”，中文译词比较生硬，有自上而下的意义，实际上只是医方将相关信息告知患者及家属，让其知晓。因此，整个宣教过程可充分体现医方的人文关怀，同时也能展示医方的专业素质。我们也将ERAS管理方案中需要患者配合的部分，包括术后下床活动目标、饮食、无痛病程、呼吸道管理、出院标准等，以及围手术期的管理目标，用患者理解的语言做成展板，方便患者及家属自我学习，提高ERAS方案依从性。当然ERAS的宣教不是独立开展，而是和病情介绍、知情同意等等有机统一，才能实现减轻患者在围手术期的未知恐惧和焦虑的目的。第三个环节则是家属对患者的不断关爱、支持与鼓励。
4ERAS的人文关怀
ERAS的“加速”，不是快马加“鞭”，而是一系列的优化处理措施，以减少患者身心两方面的创伤应激。所以，ERAS理念核心也是对术后患者的人文关怀[1,19]。笔者所在中心用简单语言结合卡通人物制作精致的ERAS加速康复胰腺外科病房宣传栏，还将围手术期常用口服药加上小贴士，帮助患者准时服药。同时还制作了一些地面标签。当患者在术后1d下床行走的时候，医师化身成标签中的卡通人物，鼓励患者“慢慢来”、“加油”、“早日康复”、“坚持就是胜利”，当走到走廊尽头（50米），可以看到“好棒，再来一圈”。让患者感受到生病的日子不孤单，他们的病痛和努力医护人员感同身受。
5实施ERAS的障碍
ERAS三个环节的推动无力、执行脱节都是实施ERAS的障碍。具体而言，一方面是理念的问题，另一方面是执行层面的问题。所谓理念问题，就是诊治过程中的各个环节，包括医师、护士、患者及家属乃至护工都需要有ERAS的理念，然而现实中ERAS和老百姓的传统康复观念有不同程度的冲突。ERAS是在争议中发展起来的，尤其是在胰腺外科中的应用，所以，医方认知也需要有一定的接受过程。ERAS既是一个理念的问题，也是一个信心的问题。主刀医师要对自己的手艺充分自信。如果主诊主刀医师没有这样的理念和信心，便无法推动ERAS，例如不敢让胰十二指肠切除术的患者术后1d下床活动，还有诸如早期拔胃管、早期进食、早期拔除引流管等ERAS措施，也都面临类似的问题。
培训不到位、机械宣教和冷漠沟通，均可影响ERAS的执行。通常ERAS的理念和措施很难逐层推动，落实到患者和家属。因此，要有一定的反馈督促机制促进ERAS的实施，才不容易导致执行脱节。在临床实践中，医师轮转制度势必导致临床小组成员的更替，所以诊治团队中的ERAS意识和执行能力都会有阶段性的波动，因此必须加强定期的培训和督促。
5ERAS的院外救治
实施ERAS后患者可能提前出院，使某些并发症可能发生在出院后。因此，必须保证这些患者院外救治可及性，使他们得到及时的救治，这样才能真正保证ERAS的安全。笔者之前曾有一个节段胰腺切除术患者，术后8d出院，术后20d引流管口流脓，考虑胰瘘，医院诊治，但之后病情恶化，危及生命。患者最后转入我院才得以救治，但过程风险极高，在很多时点上超过了原发疾病。英国的大宗病例研究表明，加速康复患者术后3个月内的死亡率与静脉血栓栓塞事件的密切相关[20]。对于胰腺外科出院患者，嘱其出院1周后必须门诊复诊，并且嘱咐若出现哪些情况时需要及时就诊。尤其是来自医疗资源匮乏地区的患者，务必使其清楚什么时候需要救助。我中心为出院患者开放了再就诊绿色通道，尽可能保证救治可及性，有力保障出院患者的安全性。
6ERAS的循序渐进
实施ERAS必须是循序渐进的。例如笔者曾诊治的一位患者，由于术前疾病的存在，长时间未正常进食，而术后的康复好于预期，加上医师的鼓励，进食比较激进，没有注意循序渐进，发生了一些问题，最后经心理疏导和饮食指导才恢复正常进食。又例如一些体质较好的患者，如运动员、体力劳动者，可在胰十二指肠切除术后1d在病房走廊来回走20圈，或在Miles术后“健步如飞”，这也不是循序渐进。当然这也有诊疗团队的问题，对患者及家属的宣教及人文关怀不够细致，没能把握好循序渐进的节奏。
总之，我们体会到胰腺外科实施ERAS是安全可靠的，但需在围手术期管理中做到事无巨细。对于实施过程中出现的各种各样的问题，必须秉承精准照护和人文关怀理念，才能有效推动ERAS的实施，最大程度保障患者的利益，真正促进患者加速康复。
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