近10年来，器官移植近期结局显著改善，但远期结局改善受限。排斥反应是器官移植术后常见也是最关键的临床问题。研究发现随着移植时间的推移，T细胞介导的排斥反应（TCMR）逐渐减少，抗体介导的排斥（ABMR）日趋增多。且病理证实在移植后10年，ABMR频繁出现，是移植失败的主要原因。近日，TheArtofTransplant赛诺菲肾移植高峰论坛如约在北京嘉里大酒店举行。特邀美国佛吉尼亚大学外科移植中心主任及肾脏，胰腺、胰岛移植中心主任KennethBrayman教授，对ABMR进行多个角度的解读，并与中国移植领域医生分享了自己的临床心得。
KennethBrayman教授ABMR——同种异体移植物失功的主要原因ABMR是由循环供体特异性抗体（DSA）介导的、可通过多种机制引起组织损伤。由于预存抗体的产生，ABMR可发生于移植后早期；如果出现新发DSA（dnDSA），ABMR在移植后数天至数年发生同样常见。
第1年内的所有移植物失功中，约20%是由急性排斥反应引起的，其中ABMR占12.5%。有数据显示，ABMR患者的移植物长期存活率仅为70%，ABMR阴性患者则为97%。在所有发生急性排斥反应的肾移植患者中，单纯ABMR患者的移植物存活率最低。由此可见，尽管在过去的10年间，器官移植取得了很大进展，但ABMR仍然是同种异体移植物失功的主要原因，也是移植领域医生面临的一大挑战。
ABMR的发病机制目前认为B细胞和浆细胞活化产生DSA，后者与内皮细胞上的人类白细胞抗原（HLA）或非HLA分子结合造成内皮细胞的损伤是ABMR的主要机制。
DSA是ABMR的主要风险因素之一，年的一项研究显示，在急性排斥反应确诊时即存在DSA的患者中，5年移植物存活率为42%，无DSA的患者为89%（P=.）。
ABMR的检测活检一直是诊断ABMR的金标准，血清DSA检测通常与活检一同进行，前者也是诊断ABMR所必需的。
抗HLA抗体检测工具在过去数十年间取得了很大进展，例如流式细胞仪交叉配型的问世，将检测DSA的敏感性较补体依赖的细胞毒试验高10至倍；固相HLA抗原检测也为DSA筛查带来了革新。
目前有很多针对分子标志物进行的研究，将移植物排斥反应诊断的无创途径作为重点，旨在通过无创手段提高对移植物排斥反应的诊断水平，例如kSORT检测法、细胞游离DNA以及分子显微镜诊断系统（MMDx）等。
ABMR目前的治疗策略预存DSA在B细胞初次激活后产生，记忆B细胞再次暴露于同种异体抗原并进入浆细胞快速分化阶段时产生dnDSA，因此，ABMR的治疗靶点取决于目标B细胞亚群。现有的急性和慢性ABMR的治疗方法主要包括血浆置换、免疫吸附疗法、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、B细胞清除治疗、T细胞清除治疗、补体抑制和蛋白酶体抑制。
有一系列危险因素可以在肾移植后导致dnDSA形成，例如HLA抗原错配、既往急性排斥反应、不依从免疫抑制剂治疗或免疫治疗不充分等。有数据显示，在低危患者队列（97%首次接受移植，90%的群体反应性抗体水平＜10%）中，产生了dnDSA的患者比例达15%（平均随访时间6.2年）。
兔抗胸腺细胞球蛋白（rATG）作为T细胞清除剂，有多项临床研究显示rATG相比巴利昔单抗，可明显减少dnDSA形成风险，降低ABMR的发生。之所以与巴利昔单抗的相比，在ABMR的预防和治疗方面有明显优势，源于rATG具有独特的作用机制。rATG不仅清除T细胞，同时可以诱导B细胞和浆细胞的凋亡、调节粘附分子和趋化因子等，具有广泛的免疫调节作用。
年发表的一项单中心回顾性分析在名连续DSA阳性肾移植受者中比较了rATG（N=85）和巴利昔单抗（N=29）对dnDSA生成的影响。研究结果显示，rATG组相较于巴利昔单抗组的dnDSA形成率（图1）及ABMR发生率更低（图2）。
图1rATG组与巴利昔单抗组相比，dnDSA形成率更低
图2rATG组与巴利昔单抗组相比，ABMR发生率更低
KennethBrayman教授在总结中指出，ABMR是造成移植物丢失的最重要原因之一，其中DSA的产生是一个非常复杂的免疫学过程，分子诊断技术为其检测提供了更加准确和便利的检测手段。在预防与治疗ABMR方面，rATG相较巴利昔单抗可明显减少dnDSA形成风险，降低ABMR的发生。
审批号：SACN.THYM.17.06.n
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