前列腺癌怎么治？手术还是吃药？
本文导读：
1.前列腺癌什么预兆和症状?
2.怎样早期发现和诊断前列腺癌?
3.前列腺穿刺活检痛苦吗?会导致癌细胞扩散吗?
4.前列腺癌如何选择治疗方案?
5.可以做微创手术吗？手术有哪些并发症？
6.手术选机器人还是腹腔镜？
7.术前准备有哪些？
8.手术费用多少？住院需多少天？
9.尿失禁能够恢复吗？怎样进行提肛训练？
10.手术前/后辅助内分泌治疗是怎么一回事？
11.内分泌治疗用什么药？
12.内分泌治疗效果好不好？费用多少？
13.什么是去势抵抗性前列腺癌？
14.去势抵抗性前列腺癌怎样治疗？
15.得了前列腺癌还能活多久？
16.前列腺癌患者应保持哪些良好的生活习惯?
17.前列腺癌患者什么能吃？什么不能吃?
前列腺癌是泌尿外科常见的的恶性肿瘤，外科手术切除是其最有效的治疗手段。腹腔镜（机器人）微创手术是首选治疗方式。病人需要清楚地了解这个疾病的相关知识，才能更好的配合医生进行治疗。
01
前列腺癌有什么征兆和症状？
PSA异常、排尿困难、血尿、骨痛
前列腺癌是在男性泌尿生殖系统恶性肿瘤中位居首位。75-79岁为发病高峰年龄。临床上，相当大比例的前列腺癌是体检，抽血检查PSA异常，进一步检查发现的。也有因为排尿困难、血尿等尿路症状进一步检查发现的。少部分是因为骨痛或接受骨科手术时发现的。
早期前列腺癌可无任何预兆症状。因为肿瘤病变多起源于腺体的周边带，起病较为隐匿，生长较为缓慢。仅仅是体检筛查时发现血清PSA值升高（＞4.0ng/ml）和(或)直肠指检发现前列腺变硬等。因此，健康体检非常重要。
02
怎样早期发现和诊断前列腺癌？
（1）早期发现
早期前列腺癌可无任何预兆症状。因为肿瘤病变多起源于腺体的周边带，起病较为隐匿，生长较为缓慢。前列腺癌早期筛查项目主要包括:
①血清前列腺特异性抗原PSA＞4.0ng/ml；
②直肠指检（DRE）前列腺变硬、压痛；
③经直肠前列腺彩超(TURS)发现异常回声；
建议50岁以上，有下尿路症状的男性，每年应接受例行DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该提前至45岁。
（2）明确诊断
①腺增强磁共振（MRI+DWI）
MRI+DWI能够鉴别前列腺肿瘤病变和前列腺结节增生，明确肿瘤在前列腺腺体内的分布，显示前列腺包膜的完整性、肿瘤是否侵犯前列腺周围组织及器官,显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用。
装有心电起搏器者或术后体内留有金属植入物为磁共振检查的禁忌证。
②前列腺穿刺活检
穿刺活检是前列腺癌诊断的金标准，任何影像学检查或血液学检测均无法替代。患者于局麻下，经直肠彩超引导下进行穿剌活检获得前列腺组织，由病理医生在显微镜下观察是否有恶变，最终确定是否患有前列腺癌，并分级和评分。
出现以下四种情况之一，建议行前列腺穿刺活检：a.直肠指检发现结节；b.彩超或MRI发现异常信号；c.PSA＞10ng/ml；d.PSA4-10ng/ml，f/tPSA异常（＜0.16）或PSAD值异常（＞0.15）；
③全身核素骨显像检查(ECT)
列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前3-6个月发现骨转移灶。
03
穿刺活检痛苦吗？会导致肿瘤扩散吗？
会有不适，并不痛苦，不会扩散。
（1）穿刺过程
穿刺在局麻下进行，一般用超声引导定位，当超声探头经肛门置入直肠时可能会有一过性不适感，经过一段时间后就能适应。但以前接受过直肠手术、有活动性痔疮或者十分焦虑不能放松肛门外括约肌的患者可能会有较严重的不适感。
穿刺使用的是穿刺枪，它可以将每1针穿刺的时间缩短至0.01秒，而且所有穿刺进针点在会阴部，就是阴囊下方，与肛门之间的区域。一般穿刺12针。大多数患者不会有剧烈的疼痛感。
整个穿刺过程包括消毒、穿刺和观察，大概是半个小时左右。只要消除恐惧，绝大多数老年患者都能很好地配合医生完成操作。
（2）穿刺准备
①办理住院。推荐。
住院检查，一方面更系统、更全面，另一方面费用医保可比例报销。
术前检查凝血功能和血常规。穿刺前一周还需要停止服用阿司匹林等抗凝药。
穿刺后输液止血抗炎，静息三天，不宜过多走动。2周之内忌饮酒，忌辛辣刺激食物，避免骑车、跑步运动。避免穿刺部位出血；
极少数病人会出现穿刺并发症，如出血、感染、小便困难等。
②门诊检查。
泌尿外科门诊就诊，开申请单，缴费后到超声科预约，一般3天以内可以完成；门诊穿刺及活检费用约4千，不能报销。
04
前列腺癌如何选择治疗方案？
手术、内分泌治疗、放疗
根据前列腺癌的分级分期和病员的全身情况，可以选择前列腺癌根治术、内分泌治疗和放射治疗。
（1）前列腺癌根治术
手术切除是治愈局限性前列腺癌最有效的方法。
手术适用于：①早期局限性前列腺癌，首选。②同时病人身体状况良好，没有严重的心肺疾病。
前列腺癌根治手术治疗效果是很好的。当然，这也是相对于其他恶性肿瘤而言。比如胰腺癌、肝癌、肺癌手术后生存时间约1-2年。而前列腺腺癌术后5年生存率几乎%，甚至达到自然寿命。可以说，在所有的癌症里面，前列腺癌手术治疗效果是最好的。
（2）内分泌治疗
内分泌治疗的原理就是通过阻断雄激素对癌细胞的“营养”作用，从而抑制肿瘤的发展。就像是不给汽车加油了，汽车就开不动了。
内分泌治疗适用于：①晚期转移性前列腺癌，首选。②早期局限性前列腺癌，因畏惧手术，或伴有严重心肺功能障碍无法手术。③手术或放疗前、后的辅助治疗。
（3）放射治疗
早期或晚期前列腺癌患者均可以接受放疗。早期患者如果畏惧手术，可以选择根治性放疗。对于晚期患者，放疗主要用于减轻骨痛等症状。放疗策略及费用需咨询肿瘤科。
05
可以做微创手术吗？有哪些并发症？
（1）腹腔镜微创手术是首选
腹腔镜（机器人）微创手术是前列腺肿瘤根治性切除术的首选手术方式，也是我擅长的手术。近十余年来，我们治疗组常规开展腔镜前列腺肿瘤根治性切除术，积累了极其丰富的临床经验。
以前做开刀手术需要开15cm的切口才行，手术创伤很大。现在有了腹腔镜（机器人）微创技术，只需在患者的腰腹部做3-4个1.0cm的小孔，通过摄像头连接监视器和借助纤细的器械操作，就可以完整切除肿瘤。手术时间约3小时左右。术后2天恢复进食及下床活动，顺利的话一般术后5-6即可出院。
微创手术的理念是相对于开放手术来说，患者体表伤口更小、手术解剖更精细，术后恢复更快。但是在体内涉及肿瘤的手术区域，就肿瘤切除的难度、创伤与风险而言，无论在开放还是腔镜（机器人）微创手术都是一样的，甚至后者对于医生的手术技术要求更高。
（2）手术是安全的
手术常见并发症包括：术中严重出血、直肠损伤、术后阴茎勃起功能障碍、尿失禁、膀胱尿道吻合口狭窄等。
尿失禁是患者最关心的并发症是，这也是最影响患者生活质量的大问题。我们治疗组的手术数据统计，仅有极少数患者（低于5%）会出现尿失禁，其发生率远远低于国内报道的水平（约18%）。也就是说绝大多数患者均不会发生尿失禁。
医生最关心的并发症是“直肠损伤”。前列腺的解剖上就位于直肠前方，前列腺紧贴直肠前壁。前列腺癌本身就会浸润生长，肿瘤侵犯和破坏邻近组织，如果再遇到前列腺体积比较大压迫直肠的情况，前列腺与直肠的间隙可能不足1mm（5张纸的厚度），为了根治性切除干净肿瘤，不可避免就会损伤到邻近器官，而直肠前壁破损就是最常见的并发症。
尽管对于大体积前列腺癌，术前均会做全肠道准备，术中医生会小心谨慎，精细操作，尽最大努力减低损伤的发生率。然而，一旦发生直肠损伤，就需要做肠道腹壁造口，转流大便，术后3月再修复肠道损伤和恢复肛门排大便。医生、患者和家属需要理性面对，积极配合治疗。
06
手术选择机器人还是腹腔镜？
经济条件允许的话，优先选择机器人！
腹腔镜和机器人都是我擅长的手术，腹腔镜手术技术成熟，费用相对低一些；机器人手术，是腹腔镜的升级，也是人操作器械手臂进行手术，操作“更清晰，更精细，更安全”，当然，费用也”更昂贵”。
（1）腹腔镜手术的优势：
①伤口小：开放性手术切口一般在15cm。腹腔镜手术仅需在腹壁上开通3-4个1cm左右的小孔即可完成手术。当然，取标本时会稍微延长至3-5cm的切口；
②操作精细：腹腔镜摄像头可以将视物放大10-12倍，使组织器官的精细结构显示的更清晰、更易辨。术中并发症的发生率远低于开放性手术。
（2）机器人手术的优势：
达芬奇机器人（DaVinciSystem）是当今世界最先进的外科手术机器人，也是是腹腔镜手术技术的延伸和升级.
主刀医生不是站在手术台前手持手术器械，而是坐在主控台，使用双手远程控制器械臂和高清3D内窥镜。手术系统能够将医生的手指运动准确地翻译成手术器械的精细操作，特别适用于人体内深部狭小的操作空间、以及需要精密缝合的手术。相对于传统腹腔镜，机器人手术视野更清晰，操作更精细，手术更安全。
然而，机器人系统装机及维护费用昂贵，手术的硬件磨损和成本消耗等导致手术费用较高，机器人手术费用较普通腹腔多3-4万左右的“开机费”，属于自费，医保不报销。
年9月，我院成为西部地区第一家引进达芬奇医院，并以已成功施行各类机器人手术突破例，成为西部地区第一医院。其中，泌尿外科的机器人手术例数位居第一，达到80%以上。我们治疗组在学科主任邱明星教授带领下，以泌尿系肿瘤微创手术为特色亚专业，成熟开展芬奇机器人腹腔镜手术，已全面涵盖全部泌尿系肿瘤根治手术（肾上腺肿瘤、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、肾盂癌等）。
因此，我们实事求是的讲，在手术方式的选择上，既尊重客观病情，又尊重患者的经济条件。
我们推荐，在经济允许的条件下，对于大手术优先选择机器人手术；对于经济条件一般，或常规手术，选用腹腔镜微创手术也一样能够达到良好的治疗效果。
07
术前准备有哪些？
（1）查房时间：上午8点，下午4点，遇手术延迟；查房时年轻家属陪同，当面交流清楚病情；
（2）手术：手术日“星期四”，其余时间均为接台，即其他医生做手术后我们的病人再接着做，需耐心等待，如手术较多，截止当天晚7点都做不了则停手术，另行安排；
（3）准备：①术前1天签手术同意书，本人及亲属均需要签字或按指印；交齐手术费用；②皮试；③医生根据病情决定是否行全肠道准备：全天禁食食物，上午输液，下午口服泻药，直至大便呈“白水”样，则停止服药；④下午，晚上可口服“素乾”（营养液）2-4瓶；⑤晚8点灌肠（已行全肠道准备则可不做），晚10点后禁饮禁食；
（4）术晨：术晨禁饮禁食；小口水服降压药；不服降糖药；听医生早查房安排口服“素乾”（营养液），术前可避免输液，术后帮助肠道功能恢复；
（5）顺序：依次手术，耐心等待；急诊/危重/肿瘤/高龄优先；
（6）术中：术晨8点前家属必需到病房；手术全程均在病房等待，保持手机畅通；
（7）通知：家属接电话通知，到三楼手术室门口看标本或交待术中情况；
（8）知情：术前准备及手术进程一环扣一环，请病员及家属务必密切配合医生，才能顺利完成手术及治疗。患者和家属如不清楚病情或不理解手术计划，请在查房时间，跟医生充分交流沟通并知情理解，否则暂缓手术。
08
手术费用多少？住院需多少天？
（1）费用
①腹腔镜手术总费用约5万，医保可比例报销，约70%。
②机器人手术总费用约8万，其中3.5万开机费需自费，剩余4.5万医保可比例报销，约70%。外地医保政策详询当地医保部门。
（2）住院
①术前2-3天术前检查及准备；
②术后5-6天恢复出院；
（.05）
09
尿失禁能够恢复吗？怎样进行提肛训练？
前列腺位于维持正常控尿的内、外括约肌之间。前列腺发生癌症，为了根治性切除肿瘤，前列腺及其邻近组织（包括括约肌）均在手术切除范围内。因而为了完整地切除了肿瘤，不可避免地要影响正常的控尿功能。
手术后一般3-4周左右拔除尿管，70%患者均控尿正常，少部分患者（30%）会出现控尿暂时不理想，仅有极少数（5%）会出现尿失禁。
（1）术后短期（拔除尿管后1-3月）控尿不佳，比例约25%。①小便可自解，膀胱能够存得住尿，尿道也通常，控制能力尚可。②尿急迫，感觉一有尿意，还来不及解开裤子尿液就流出来了。③站立、行走、解大便、咳嗽等腹压增加的动作时，尿液不自主流出。④晚上睡觉的时候，尿液不会流出来。
出现上述情况，建议间断穿戴成人尿不湿，多做“提肛”训练。收缩肛门2秒然后放松1秒。可每日早晚各进行一组，每组50-次.。
控尿会在3月内慢慢恢复的。也就是说，术后短期的控尿不佳是暂时的、可逆的。
（2）术后长期（拔除尿管后6-12月）控尿不佳，比例约5%。①尿液随时流出不能控制。②晚上睡觉的时候尿也会不知不觉流出来。我们建议长期穿戴成人尿不湿，坚持“提肛”训练。也有患者术后1年，随着手术创面完全愈合、瘢痕稳定收缩，部分恢复控尿能力。因而，完全管不住小便的情况是极其少见的。
我们治疗组开展腹腔镜（机器人）手术经验丰富，凭借成熟的手术技术做保障，“真性尿失禁”发生率不足5%，远低于国内平均水平（18%）。
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手术前/后辅助内分泌治疗是怎么一回事？
（1）术前内分泌治疗
术前进行1-3个月内分泌治疗，即“打针”，可以缩小肿瘤体积、降低临床分期、降低前列腺切缘肿瘤阳性率、有利于控尿恢复。
该方案适合前列腺体积较大、评分较高、早期局限性前列腺癌患者。
有的病人认为手术推迟了1-3个月，病情会不会进展，或者耽误治疗。其实不然。因为内分泌治疗会控制肿瘤进展，治疗效果很理想。虽然手术时间推迟，但是换来了更好的手术效果，这是值得的。
（2）术后内分泌治疗
前列腺癌根治性切除术后，如果存在以下情况，需要辅助内分泌治疗，更好的巩固手术效果：①病理切缘阳性，②病理淋巴结阳性，③分期提高为T3期，④伴高危因素(Cleason＞7分,PSA＞20/ml)。这些表现说明肿瘤恶性程度比较高，容易侵犯和转移。
治疗方案还是“打针+吃药”。治疗时机主张在术后即刻开始。
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内分泌治疗用什么药？
研究发现，前列腺癌的生长需要依靠雄激素提供“营养”。一旦去除癌细胞赖以生存的雄激素或抑制雄激素的活性，前列腺癌组织都会逐渐萎缩，并且能维持很长时间。内分泌治疗主要有以下两个策略：
（1）去势治疗：抑制雄激素分泌
俗称“打针”，皮下注射针剂药物，即促黄体生成素释放激素类似物（LHRH-A）。其原理就是通过药物抑制“垂体-性腺系统”相关激素，阻止雄激素的产生。皮下注射就像打胰岛素一样。代表药物有抑那通（注射用醋酸亮丙瑞林微球）、诺雷得（醋酸戈舍瑞林缓释植入剂）、达菲林（(注射用醋酸曲普瑞林)）等等。
（2）抗雄治疗：阻断雄激素
俗称“吃药”，口服药物治疗。其原理就是阻止雄激素与前列腺癌细胞上雄激素受体的结合，从而阻断雄激素促进前列腺癌细胞生长的作用。口服药物一天一次，一次1粒，每28天一个周期，非常简单。代表药物有康士得(比卡鲁胺片)等。
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内分泌治疗效果好不好？费用多少？
内分泌治疗效果是比较好的，大多数患者PSA均能控制在0.2ng/ml以下。
（1）内分泌治疗的优点为：
①无论是早/晚期、低/高龄、手术前/后均可行内分泌治疗。
②“打针和吃药”非常方便，“门特”均可报销。
③创伤小无痛苦基本没有副作用。
（2）内分泌治疗的缺点为：
①因其治疗原理是“抑制”肿瘤发展，平均经过约30个月时间会出现“去势抵抗”，即效果变差，需换药。
②少部分患者治疗初始即出现“不敏感”，即效果不好，需换药。
（3）前列腺癌可申请“门诊特殊疾病”
①打针：可选择每月或每三月打一针，很方便，费用月均2千。
②吃药：口服药物一天一次，一次1粒，每28天一个周期，费用月均2千。
“打针和吃药”总费用月均4千，申请“门特”后医保可按比例报销，约80-90%。外地医保的报销政策询当地医保部门。
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什么是去势抵抗性前列腺癌？
癌细胞对内分泌治疗产生抵抗
顾名思义，“去势抵抗”就是癌细胞对内分泌治疗产生抵抗了，内分泌治疗效果变差，疾病开始进展了。前列腺癌经过初始内分泌治疗（打针+吃药）后几乎都会进展去势抵抗性前列腺癌（CRPC），最快的半年，平均两年半。
举个例子，前列腺癌细胞与雄激素的关系就像水草与水的关系一样，水草（癌细胞）依赖于水（雄激素）而生长。断水后（去势治疗）水草（癌细胞）就会大量枯死。但时间长了，耐旱的草（去势抵抗性癌细胞）就被筛选或生长起来了。因而，需要在继续断水（去势治疗）的同时，使用新的方法来除掉耐旱的草（去势抵抗性癌细胞）。
诊断CRPC应同时满足：规范内分泌治疗后，①血清睾酮维持在去势水平（＜50ng/dL或1.7nmol/L）；②每周一次连续3次PSA值上升超过最低值的50%；③绝对值＞2ng/ml；
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去势抵抗性前列腺癌怎样治疗？
必须承认，进入CRPC就意味着前列腺癌已经进入终末期，此时有效的治疗措施并不多，平均生存时间12-18个月。
近年来出现了许多新药，像阿比特龙（泽珂）、恩杂鲁胺、多西他赛及卡巴他赛等。
（1）无转移的CRPC（M0-CRPC）
①加用抗雄药物。如比卡鲁胺(康士得)
②抗雄药物撤退/互换等。
③肾上腺素合成抑制剂
④低剂量的雌激素
此阶段并没有“特效”药，不同的治疗方案治疗的效果均不不理想，平均4-6月病情就会进展，发展为下面一个阶段，即“有转移的CRPC”。
（2）有转移的CRPC（M-CRPC）
①药物去势+阿比特龙+泼尼松
②药物去势+恩杂鲁胺
需要说明的是，尽管阿比特龙和恩杂鲁胺都是比较好的新药，但是CRPC已属于前列腺癌的晚期，使用药物也只能延长6-12月疾病无进展生存期。
③药物去势+抗雄+化疗（多西他赛/卡巴他赛）
如果加用化疗，患者的生存时间可再延长6-12个月左右。
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得了前列腺癌还能活多久？
5年生存率几乎是%
前列腺癌的治疗手段丰富，治疗效果也很好。可以说，前列腺癌接受正规治疗，长期随访，5年生存率几乎是%。
同时研究发现，因心脑血管等其他疾病病逝的老年男性病例中，大约30%尸检均发现前列腺癌的微小病灶，这些病人尽管得了前列腺癌（自己可能都不知道），仍然“与癌共存”，而且最终并非死于癌症。因而，我们把前列腺癌叫做“快乐癌”，也就是说尽管这个病也是癌症，但是现有的医疗技术是完全可以战胜它的。
那么得了前列腺癌还能活多久？我来帮大家估算一下，这只是估计，仅供参考。①早期局限性前列腺癌，根治性手术，5年后30%可能复发，10年后50%可能复发；复发以后，内分泌治疗+放疗，再延长生存时间1-2.5年；转化为CRPC，内分泌治疗+抗雄，再延长1年，化疗，再延长1年；终末期股息治疗，延长1年。这样算下来，“最差”也可以生存5-10+1-2.5+1+1+1=9-16年，“最好”的话，几乎达到自然寿命。
②晚期前列腺癌，就算把上面“最差”的时间减半，接受正规治疗，也可以生存约3-5年。
手术台就是我们的战场！
手术刀就是我们的利剑！
我们始终兢兢业业战斗在无影灯下，
凭借着医者的良知和使命感，
与时间赛跑！与死神搏斗！
只要一息尚存，我们就不会放弃！
来源：医院泌尿外科医学博士安宇
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