在中国，慢性疾病由于患病人数多、病情延续时间长、病因复杂，治疗累积费用高，具有频繁的医患交流，一开始就成为互联网医疗聚焦的热点。承担不同角色的政府、医生、传统药企和创业公司，在慢性疾病与健康管理领域正以革新创造的心态面对实际痛点，想方设法解决问题，以提供治疗效果更好、成本更低的医疗方式。
由于人们不健康、不科学的生活方式，糖尿病患病率在逐年上升，且发病呈年轻化趋势。糖尿病各种慢性并发症严重威胁人们的健康，尤其是慢性并发症累及多个器官，致残和致死率高，给个人、家庭和社会带来沉重的经济负担，并严重影响患者的身心健康。糖尿病患者如果控制不当会引发各类糖尿病并发症，包括神经病变、高血压、肾功能衰竭、视网膜病变、心脏病、下肢血管疾病等各类糖尿病病并发症，带来不断升级的药品、器械、健康管理等消费需求。
以下内容由赵晓龙医生提供，百川医汇整理。
一
赵晓龙
主任医师副教授医院内分泌科
赵晓龙，男，医院内分泌科副主任医师，硕士生导师。中华医学会内分泌分会肝病与代谢学组委员，中华医学会糖尿病分会血糖监测学组委员，上海医学会糖尿病分会青年委员，上海市医学会糖尿病分会动态血糖小组成员。年上海市人才发展计划资金获得者.曾在美国梅奥诊所，约翰.医院内分泌科临床进修学习，通过理论与实践的结合，对垂体、甲状腺、肾上腺、胰腺等各种内分泌代谢疾病病理生理机制有较系统深入的认识与临床实践，在糖尿病的强化治疗和慢性并发症防治方面有系统全面的认识与训练，擅长对内分泌性高血压和肾上腺疾病、脆性糖尿病，胰岛功能衰竭患者的胰岛素强化治疗包括胰岛素泵疗法，甲状腺疾病、垂体疾病的诊治。医疗理念“敬业、谦虚，臻于完美”。
二
胰岛素泵治疗所需要的思维模式
胰岛素泵的灵活应用需要我们有一个系统论的思维方式，饮食，运动和胰岛素的通过人体这个复杂的系统来产生对血糖的效应，只有深刻理解每个参数对血糖的影响并能整合在一起，并且采用可定量的方式来调整才能实现对血糖的精确调节。“人体是个复杂的系统”（钱学森），我们对带泵患者的指导不光要考虑他的医学适应症，更要从社会、心理和经济各方面综合考虑，在带泵患者的指导过程中要注重患者糖尿病知识教育，贯彻循序渐进，理论与实践相结合的原则，最后教会患者能灵活应用胰岛素泵的高级功能，使得糖尿病患者又有良好的血糖控制，又有生活质量，这才是胰岛素泵治疗的最终目标。
三
胰岛素泵患者所需的糖尿病知识结构
糖尿病教育分两块，一是系统的糖尿病教育知识，二是与胰岛素泵相关的教育。第一块内容是基础，第二块内容是后者的深入和综合实践。
1、系统的糖尿病教育知识
糖尿病教育的过程要遵循循序渐进，由易到难，理论与实际结合，医患互动和可定量的原则来进行。目前国内的糖尿病教育普遍在医患互动和可定量原则做得不够。医患互动强调的是在系统知识培训的框架下每个知识节点都有患者的主动参与。定量的原则指措施必须可数字化定量可行，这一点国内医生易忽视。
我们通常讲糖尿病患者（尤其是肥胖的2型糖尿病患者）要“迈开腿，守住嘴”，但病人可操作性就比较差，对一些年纪大的人，可告诉他在原先十份饱的基础上减少一到二份，具体告诉他每顿饭留二口饭，对一些知识层次高的人可具体解释每两口饭相当于77千卡，每月减少1公斤脂肪需减少千卡等可定量化知识要点。比如低血糖处理，以前医生习惯讲喝点糖水，现在在糖尿病指南的科普版中讲到2个15的概念，15克碳水化合物和过15分钟复测血糖就是一个可定量可行的方案，但对普通大众来讲15克碳水化合物还是个遥远的概念，应该转换成具体的实物，比如15克碳水化合物相当于几颗硬糖，几块苏打饼干。
在系统的糖尿病教育中要重点讲透影响血糖的三因素饮食、运动和药物的相互作用，低血糖的处理，食物中碳水化合物的概念及如何计算，基础胰岛素和餐时胰岛素的概念，以及特殊危急情况的处理，同时建立病人安全的概念（比如身份识别卡，备用胰岛素注射器）。在这里特别指出碳水化合物和血糖指数的概念。碳水化合物是进餐后直接影响血糖升高的因素，而脂肪和蛋白餐通过延缓食物吸收增加胰岛素抵抗来影响后续的血糖。国外普遍使用碳水化合物系数（Carbfactor）的概念来指导患者吃多少打多少单位胰岛素，碳水化合物系数指1个单位胰岛素可将多少克碳水化合物引起的血糖升高在3-4小时内恢复正常。但这一点在中国可行性比较差，因为中餐多为加工后的混合食品很难计算食品中的碳水化合物量，而国外许多食品包装上有食品成分表注明每份食物的碳水化合物含量，这一点是我们国家将来需要借鉴的。
血糖指数是在指同样的碳水化合物量引起升糖效应的参数，血糖指数高的食品，摄入后血糖迅速升高但维持时间比较短，与进食同样碳水化合物量的低血糖指数食品相比，在大剂量注射情况下易出现餐后高血糖下一餐前低血糖情况。
2、与胰岛素泵相关的教育
与胰岛素泵相关的教育主要涉及教会患者如何充填胰岛素，皮下安置针头，设置胰岛素泵的基础率和大剂量，以及常见报警的处理等，对于胰岛素泵高级功能的教育往往放在病人熟练掌握这些技能后根据病人情况来逐一教会。
四
胰岛素泵疗法
赵医生认为胰岛素泵的灵活基础率设置是泵疗法优于多次胰岛素皮下注射疗法的关键点，理想的基础率可以使患者晚进食或不进食不出现血糖明显的波动，也可根据不同的生活模式实现A或B的两种基础率模式，带来生活质量提高。
理想的基础率对控制血糖可起到四两拨千斤的作用。基础率的设置涉及占总胰岛素剂量比例，分段和精细调整的问题。目前临床上对基础率分几段有许多说法，似乎各有各的道理，对临床医生造成一定的混乱，分段的临床依据是内源性胰岛功能和患者特殊的血糖谱特点，应遵循匹配的原则，其本质是体内升血糖激素和外源性药物如糖皮质激素造成的血糖波动规律。基础率精细调整方法包括跳餐实验、餐后餐前法及动态血糖监测技术。
经过以一个胃肠短路脆性糖尿病患者的案例分析，说明调泵要遵循动态整体的思维模式，充分应用泵疗法的优势、饮食的血糖指数和血糖负荷等概念，遵循“理解生理、知道病理，用好工具、模拟生理”的原则进行胰岛素泵的调整，而不是简单的看到血糖高加剂量、血糖低减剂量。
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