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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年06月10日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊七楼第一会议室举办了胰胆肿瘤多学科第96次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，与会者包括消化内科蒋彩凤副教授、肿瘤内科焦晓栋主治医师、影像介入科刘洪超主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，医院普四科汪展辉医师讲课；第二部分为5例胰胆肿瘤病例讨论。
学术讲座
普外四科汪展辉医师MaintenanceOlaparibforGermlineBRCA-MutatedMetastaticPancreaticCancer
《新英格兰医学杂志》近日刊登了一种新型药物对胰腺癌患者治疗效果的3期临床研究。该研究主要报道：BRCA1和/或BRCA2基因丧失突变与卵巢癌、乳腺癌和胰腺癌等相关，其中4-7％的胰腺癌患者具有生殖细胞系BRCA突变。BRCA靶向药物奥拉帕利（多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂）在具有生殖细胞系BRCA突变的胰腺癌患者中具有明显抗肿瘤活性。为了评估奥拉帕利在该类人群中维持治疗的疗效，以色列Sheba’sPancreaticCancerCenter的TaliaGolan博士和他的团队完成了这项名为POLO的全球多中心3期临床试验。
该研究按3:2的比例将患者随机分组，一组接受奥拉帕利片剂（每日两次，每次mg），另一组以安慰剂维持治疗，主要终点是通过盲法独立集中审核方式判定的无进展生存期。在例胰腺癌患者中，筛选出例，纳入试验研究（92例接受奥拉帕利，62例接受安慰剂）。结论显示奥拉帕利组的中位无进展生存期显著超过安慰剂组（7.4个月vs.3.8个月；疾病进展或死亡的风险比为0.53；95%置信区间[CI]，0.35~0.82；P=0.）。在数据成熟度46%的情况下，总生存期进行的期中分析显示，奥拉帕利组和安慰剂组总生存期间无统计学差异（中位数，18.9个月vs.18.1个月；死亡的风险比为0.91；95%CI，0.56~1.46；P=0.68）。虽然奥拉帕利治疗不能延长患者的总体生存期，但一线铂类药物和奥拉帕利片剂的联合治疗策略能够显著改善BRCA突变患者的生活质量，给该类患者在铂类化疗期间带来了显著的无进展生存益处，为晚期胰腺癌的综合治疗提供了新策略。
病例讨论
一、普外四科王苏豫医师：梗阻性黄疸1例
患者中年男性，因“上腹部胀痛不适50余天”就诊，患者于50余天前无明显诱因出现上腹部饱胀不适，餐后尤甚，医院，胃镜提示：中度慢性非萎缩性胃炎，予以护胃治疗效果欠佳，之后出现皮肤及巩膜黄染、尿色加深，伴皮肤瘙痒及轻度恶心，腹部超声：胰头低回声团块，胆总管扩张，胆囊增大伴积液；血检验提示肝功能异常（TB：31umol/L,DB：18umol/L,IDB：13umol/L,ALT：.7umol/L,AST：.9umol/L,γ-GT：umol/L）。医院就诊，予以对症治疗，期间查胰腺增强CT提示：胰头密实强化，胰腺形态饱满，考虑AIP或块状胰腺炎；肝门区及胰头周围多发稍大淋巴结；肝内外胆管轻度扩张，胆囊增大。超声内镜提示：胆总管占位（十二指肠后段）；胆管炎、胆囊炎；胰腺实质弥漫性增粗。外院PET-CT提示：胰头增粗，胰体尾饱满，弥漫性FDG代谢略增高；胰周多发小结节，未见FDG代谢增高。之后患者来我院就诊，入院查体：全身皮肤、巩膜轻度黄染，腹部体征（-），既往无特殊，血检验提示血常规、C肽、胰岛素、糖化血红蛋白、抗胰岛素细胞抗体、胰岛素自身抗体阴性、IgG4、肿瘤指标等均正常，仅肝功能轻度异常（TB：46.5umol/L,DB：5.5umol/L,IDB:41umol/L）,血糖轻度升高，MRCP提示胆总管下段充盈缺损，予以保肝、护胃、控制血糖等保守治疗，复查上腹部增强CT未见明显异常。
消化内科蒋彩凤副教授：该患者病史较长，主要临床表现为梗阻性黄疸，黄疸水平有波动，外院超声内镜提示十二指肠乳头部正常，可排除壶腹部病变，超声内镜下见胰头部增大，回声均匀，胰管未见扩张，未见明显占位性病变；胰头部胆总管未见明显扩张，十二指肠后段胆总管开始见扩张，直径约2cm，胆总管内一类圆形低回声，大小约0.8*0.4mm，根据其回声表现，考虑胆总管内良性病变，不排除结石可能。
普外四科汤靓主治医师：该患者最初以上腹部不适起病，之后出现梗阻性黄疸，且黄疸水平出现波动，各项化验指标仅肝功能轻度异常，且黄疸呈下降趋势，结合影像学表现，最初超声可见胰头部低回声团块，而一月后超声内镜未见胰头肿块，仅胆总管扩张、胆管内低回声团块，我院复查上腹部增强CT未见明显异常，综合考虑诊断胰头部炎症可能性大。
普外科邵成浩主任：该患者临床表现主要为梗阻性黄疸，黄疸水平有波动，这种情况以胆道和壶腹部良性疾病或低度恶性肿瘤较多见。我院增强CT未见明显肿瘤占位性病变，且影像学提示胰腺组织炎症水肿较前减轻，黄疸水平下降后，肿瘤指标均正常，仅超声内镜提示胆总管内低回声占位，占位性质不明，目前诊断恶性肿瘤证据不足，考虑良性疾病可能性大，暂无手术指征，建议我院复查超声内镜，如无恶性肿瘤表现，可定期复查，观察病情变化。
二、普外四科刘超医师：腹腔占位1例
患者中年女性，因“上腹部隐痛不适2月余”就诊，患者于2月前无明显诱因出现上腹部隐痛，偶伴腹胀，休息后可缓解，其后症状反复发作，医院就诊，腹部超声提示：左侧腹见中等稍低回声区，范围34*27*38mm，形态规则，边界清晰，内部回声均匀，边缘见环形声晕；腹部CT增强和MRI增强均提示：左中上腹囊性包块，囊壁模糊，考虑良性病变，脂肪瘤或畸胎瘤可能；来我院就诊，入院查体：左上腹轻压痛，无反跳痛，余未及明显阳性体征。患者既往无特殊。血常规、肝肾功能、肿瘤指标等均未见明显异常。
影像介入科刘洪超主治医师：该患者影像学检查提示左侧中腹部一囊性肿瘤，位于左肾下极前方，左侧结肠系膜周围，CT提示囊壁呈高密度，增强后可见强化，肿瘤内呈低密度液性成分，未见明显钙化灶，MRI表现类似于CT,诊断考虑间叶组织来源肿瘤，脂肪瘤或畸胎瘤可能性大，不排除脓肿可能性。
普外四科汤靓主治医师：根据该患者CT提示左侧中腹部囊性肿瘤，与腹部压痛位置相符，与胰腺无关，囊壁较厚，CT增强后囊壁有强化，结合MRI的T2相为高信号，囊内为液性成分，可能为肿瘤内破裂出血所致，继而引起腹痛症状，结合临床表现和检查指标均阴性，诊断考虑为良性肿瘤或低度恶性肿瘤，有手术指征。
普外科邵成浩主任：同意上述意见，该患者主要临床表现为腹痛，结合影像学检查，诊断考虑良性疾病或低度恶性肿瘤，有手术指征，具体肿瘤性质需术后病理检查。术前需行肠道准备，肿瘤周围有炎症，周围可见结肠包绕，如术中见肿瘤侵犯肠壁，可能需行部分肠管切除。
三、普外四科侍力刚医师：胰体占位1例
患者中老年男性，因“体检发现胰腺囊实性占位半月余”就诊，于外院行CT平扫提示胰体部囊性灶，胰尾萎缩，外院胰腺MRI增强提示胰腺颈体部胰腺癌伴阻塞性胰腺炎，假性囊肿形成，外院PET-CT提示：胰腺颈体部软组织影伴FDG摄取增高，考虑胰腺癌伴周围侵犯可能，肿块左前方假性囊肿形成。胰腺周围及腹膜后多枚小淋巴结伴FDG稍摄取，部分淋巴结考虑转移不除外。入院后查体未及明显阳性体征，既往无特殊，入院血常规、肝肾功能、肿瘤指标等均未见明显异常。
影像介入科刘洪超主治医师：该患者胰腺MRI平扫+增强提示胰颈体部一实性占位，中间可能为坏死组织，左侧可见一囊性占位伴远端胰体尾部胰腺实质萎缩，远端胰管扩张，该囊性占位可能为前方主胰管梗阻后导致假性囊肿形成，诊断首先考虑胰腺癌伴假性囊肿形成，建议行胰腺增强CT检查。
普外四科侍力刚主治医师：根据患者目前影像资料考虑胰腺颈体部占位为恶性肿瘤，后方胰腺实质已出现萎缩，并有囊肿形成，可能与该患者病程较长有关。静脉期未见脾静脉显影，且胃周静脉可见不同程度扩张，可能脾静脉已受侵，出现胰源性门脉高压，需行胰腺增强CT检查，观察肿瘤周围组织及腹腔干、脾脏血管等受侵犯情况，再评估手术指征。
普外科邵成浩主任：同意以上意见，诊断首先考虑胰腺恶性肿瘤，胰体尾部已出现明显萎缩，主胰管扩张明显，说明肿瘤发生时间较长，脾静脉未见显示可能已被肿瘤侵犯。虽然MRI对软组织具有较高分辨力，能提高胰腺微小病灶的检出率，特别是对于肝转移灶和腹膜种植灶更具有优势，但是CT在肿瘤对血管侵犯程度上更具有优势。所以该患者先行胰腺增强CT检查，如血管受累严重，可先行超声内镜下穿刺活检，取得病理后再行术前新辅助治疗，以达到R0切除。
四、普外四科侍力刚医师：胰体占位1例
患者青年男性，因“体检发现肝脏多发占位半月余”就诊，入院查体未及明显阳性体征，既往无特殊，入院查体未及明显异常，既往无特殊，血常规、肝肾功能等均未见明显异常，肿瘤指标仅NSE轻度升高（18.3ug/L↑），外院肝脏增强MRI：胰腺体部恶性肿瘤伴肝内多发转移可能性大。外院PET-MR：胰体背侧肿块，肝脏多发结节及肿块，FDG稍摄取，考虑为胰腺内分泌肿瘤伴肝脏多发转移可能大；腹膜后淋巴结，FDG稍摄取，考虑为转移可能大。
消化内科蒋彩凤副教授：该患者影像学提示胰体占位伴肝脏多发转移，超声内镜下见胰腺体尾部一大小约3cm低回声占位，边界清，其旁可见一1cm低回声占位，肝内可见多发低回声占位，诊断考虑考虑胰腺神经内分泌肿瘤伴肝脏多发转移。
肿瘤内科焦晓栋主治医师：该患者影像学符合胰腺神经内分泌肿瘤伴肝脏多发转移表现，肿瘤指标提示NSE轻度升高，可能为G1或G2级神经内分泌肿瘤，而神经内分泌癌往往NSE会比较高，需先行活检，根据病理行后续治疗。
普外科邵成浩主任：同意该诊断，胰腺神经内分泌肿瘤在动脉期表现为富血供，这是其典型影像学特点，肾癌、乳腺癌的胰腺转移灶也有类似影像学表现，根据既往我们治疗此类转移性pNEN经验，手术不作为该患者首选治疗方案，需先取得胰腺病灶和肝转移灶的病理，根据肿瘤分级，如肿瘤分级为G1或G2级，可先行药物治疗，肝转移灶行介入栓塞，从而减轻肿瘤负荷，肿瘤稳定后再行手术切除胰腺原发灶，如肿瘤分级为较高的G3级，则选择化疗方案。药物治疗前需先行PET-CT（18F-FDG+68Ga-SSA）评估肿瘤整体负荷情况，对于后续评价肿瘤的治疗效果有重要价值。
五、普外四科梁兴医师：胰体占位1例
患者老年女性，因“上腹部隐痛半年余，加重1月”就诊。患者于半年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，伴腰背部酸痛，近1月加重，医院就诊，查肿瘤指标CA升高（.40U/ml），上腹部增强CT、PETCT提示胰体部病变，考虑胰腺癌，伴腹膜后淋巴结转移。医院行超声引导下细针穿刺活检，病理提示查见少量非典型腺细胞，暂难以明确为肿瘤细胞。发病以来，患者一般情况可，饮食欠佳，体重减轻8kg。入院查体上腹部轻压痛，无反跳痛，余未及明显异常，既往无特殊。
普外四科陈丹磊副教授：该患者影像学检查提示胰体部一乏血供占位，放射性摄取度增高，结合肿瘤指标升高，考虑胰腺恶性肿瘤，CT胰腺体部肿块边界欠清，脾动脉、肝总动脉起始部受累，管径狭窄，肿瘤周围脂肪间隙模糊，腹膜后见斑片状软组织影，边界不清，部分包绕腹主动脉、完全包绕左肾动静脉，即使手术行Appleby手术也难以达到R0切除，需先行新辅助治疗。
肿瘤内科焦晓栋主治医师：该患者影像学和肿瘤学均提示恶性肿瘤，虽然穿刺未见明确恶性肿瘤细胞，但临床诊断考虑胰腺恶性肿瘤，对于局部进展期胰腺癌，首先考虑先行新辅助治疗。最新的ASCO年会有报道BRCA基因突变的胰腺癌患者，联合采用BRCA靶向药物奥拉帕利，可显著提高患者的无进展生存获益，治疗前需行基因检测，该类基因突变率在4-7%。
普外科邵成浩主任：该患者诊断基本明确，属于局部进展期胰腺癌，目前手术难以达到R0切除，拟先行新辅助治疗，治疗前需明确病理性质，后续根据治疗效果再次评估，如肿瘤能缩小，可再次考虑手术机会，以达到R0切除。
会议现场
作者：付志平编辑：彭俊峰
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年6月10日