一、诊治概要
患者男性,63岁。年6月1日因“上腹不适1月余”入住医方。病来体重无增减，二便无殊，胃纳及睡眠可。医院胃镜(5月23日)提示“胃窦胃角占位”，病理报告“胃角低分化腺癌”。入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压/69mmHg，心肺阴性，腹平软，无压痛，未及异常包块，移动性浊音阴性。初步诊断：胃恶性肿瘤。
入院后血常规:白细胞4.6×10^9/L，中性粒细胞百分比68.0%，血红蛋白13.6g/dl；凝血功能：部分凝血活酶时间32.4秒，凝血酶时间13秒，纤维蛋白原含量3.87g/L。腹部平扫+增强CT示:1.胃体胃角处及周围胃壁增厚，考虑胃恶性肿瘤，小弯侧浆膜面毛糙，胃周多发肿大淋巴结影；2.盆腔CT未见明显占位灶。
6月7日行疑难、危重病例讨论，意见：胃癌诊断明确，限期手术治疗，完善术前准备，术后结合放化疗或抗肿瘤药物治疗。行术前谈话，告知：拟行胃癌根治术，可能出现的风险、并发症等，患者家属签字同意手术治疗。
6月8日在全麻+硬膜外麻醉下行胃癌根治术+肠粘连松解术+胰腺修补术。术中见肿瘤位于胃窦部大小约5×5×3cm，已浸出浆膜，未累及周围脏器，胃周淋巴结多发肿大，其中脾动脉干淋巴结肿大并与脾动静脉及胰腺上缘粘连紧密。病理诊断报告示(6月15日)：胃窦小弯溃疡(瘤体7×5.2×1.2cm)中-低分化腺癌，浸润至外膜，转移或浸润至(脾动脉)1/1只淋巴结。
因患者年龄较大，且术中损伤较大，术后予凯福隆静滴抗炎(6月11日停止)等治疗。
术后第一天，腹管引出淡血性液体m1，术后入量ml，出量ml。术后第三天，腹管引出淡性液体约50m，体温37.3℃。
6月13日，患者无腹痛腹胀，肛门排气正常，体温37.0℃，腹腔引流管引出约ml浑浊液体，注意观察腹部体征，进一步检査明确有无胰漏或腹腔感染。
6月15曰7:00病程录：凌晨，患者出现腹胀腹痛，寒战发热等不适，体温最高达38.2℃，腹平软，右上腹轻压痛，腹腔引流管引出混浊液体约50ml，管口周围淡血性渗出。急诊血常规示：白细胞9.5×10^9/L，中性粒细胞百分比84.2%，血红蛋白10.8g/dl。部分凝血活酶时间33秒，凝血酶时间13.6秒，纤维蛋白原含量4.38g/L。血清淀粉酶86U/L。予思他宁、苏灵等对症支持处理，腹腔感染可能大，予舒普深抗炎支持。下午腹腔穿刺引流出约ml暗红色液体，引流后床边彩超示：腹腔积液(较穿刺引流前明显减少)、双侧胸腔少量积液。考虑为陈旧性积血，活动性出血暂不排除。21时25分血常规示：血红蛋白8.8g/dl。
6月18日患者一般情况平稳，体温37℃，肛门排气正常。查体：腹平软，无压痛，腹腔引流管引出少量浑浊液体。血常规示：白细胞9.0×10^9/L，中性粒细胞百分比86.2%，血红蛋白8.9g/dl。
6月20日凌晨3时50分左右，患者出现呕血伴腹腔引流管周围渗血，血压/63mmHg，心率、呼吸、氧饱和度等基本稳定。血常规示：白细胞13.8×10^9/，中性粒细胞百分比81.2%，血红蛋白7.7g/d1。予止血、输注红细胞、静脉补液及制酸，思他宁等对症处理。因患者术后反复腹腔出血，保守治疗效果不佳，再发出血，予以剖腹探查止血术。当天6时40分左右手术，术中探查见：腹腔内多发积血伴少量凝血块，游离胃周，见吻合口下缘、胰腺上缘处有动脉性出血，余未见明显出血点。遂在出血点周围间断缝扎血管，并予远侧空肠置空肠造瘘管一根，脾窝及胰腺上缘吻合口处置入冲洗套管各一根。估计出血量m，输血量ml，输液量ml。术中诊断：胃恶性肿瘤术后，腹腔出血。术后舒普深抗炎等治疗。
6月23日，患者一般情况可，生命体征平稳，体温37.8℃，胃管引出黄绿色胃液ml，左腹腔引出淡血性液ml，右腹管引出淡血性液少量。血常规示：白细胞8.6×10^9/L，中性粒细胞百分比84.2%，血红蛋白8.6g/dl；白蛋白31.4g/L，超敏C反应蛋白70.18mg/L，钠.6mmol/L。继续营养支持及腹腔冲洗。
6月25日8时许，患者突发呕血，量约ml，腹腔引流管双侧均引出少量淡血性液体。考虑消化道出血，予苏灵、凝血酶原止血治疗，并予思他宁、耐信等对症处理。10时多再次呕血伴腹腔引流管口血性渗出,心率约-次/分，血压约80/50mmHg。血常规示：白细胞10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80.5%，血红蛋白91g/dl。予胃管内冰盐水加去甲肾上腺素及凝血酶原粉注射止血，腹腔冲洗，输注红细胞、血浆请ICU会诊后同意目前保守治疗方案，并建议必要时考虑外科处理，密切卤米松乳膏白癜风白癜风专家坐诊