术后认知功能障碍（Postoperativecognitivedysfunction，POCD）是高龄患者高发的手术后神经系统并发症，表现为短期或长期的记忆力受损、学习困难、精神集中能力降低。POCD的发病机制尚不清楚。有研究表明，POCD与中枢神经的炎症密切相关，POCD发生时海马和神经胶质细胞中炎症因子（TNF-α、IL-1、IL-6）同时升高。激活胆碱能抗炎通路有助于降低海马炎症反应来预防POCD。烟草中的尼古丁可通过胆碱能受体刺激胆碱能抗炎途径。本研究的目的是确定接受非心脏手术的高龄患者吸烟与发生POCD之间的相关性，以进一步明确胆碱能抗炎通路在预防POCD中的作用。
目的如何预防高龄患者术后认知功能障碍（POCD）尚不清楚。研究表明，胆碱能抗炎途径有助于降低POCD的风险，而尼古丁刺激胆碱能抗炎途径。本研究旨在明确术前吸烟史是否有助于降低高龄患者POCD风险。
方法这是一项前瞻性队列研究。
研究对象
本研究于年4月至年12月在山东医院进行。招募了接受全身麻醉下行非心脏手术、年龄≥60岁的患者。所有患者均接受静吸复合全身麻醉。
排除标准
接受心脏手术或神经外科手术；戒烟超过1年；既往有精神或神经系统疾病史；术前简易精神状态检查评分确认存在认知障碍（文盲，17分;小学，20分;中学以上，24分）；目前正在服用抗精神病药或抗抑郁药；无法沟通或难以语言交流；因患有严重的低血压（手术期间超过10分钟的平均动脉压≤60mmHg或低氧血症（血氧饱和度≤94％）需入住重症监护病房；不同意参加本研究。
数据收集
每位患者的认知功能在术前1天和术后5天、7天由独立观察者（驻留在麻醉科中，具有3年的经验）使用简易精神状态检查表、Stroop色词测验、概念转变测试进行评估。还收集了以下数据：患者教育程度，年龄，体重，手术类型，慢性疾病，饮酒史，过敏史，术前血细胞比容和白蛋白水平，手术全身麻醉史，麻醉持续时间，舒芬太尼剂量，术中最大乳酸浓度，输血要求，住院时间和术前吸烟史（持续时间和数量）。
血清TNF-α浓度测定
术前1d和术后5d、7d取血样。使用酶联免疫吸附测定试剂盒测量TNF-α浓度。除逻辑回归分析外，将血清TNF-α浓度分为三个水平等级。
麻醉和术后护理
静脉诱导前给予戊乙奎醚注射液（0.5mg）;诱导前给予右美托咪定（1μg/kg）静脉泵入超过10min，依托咪酯（0.15-0.3mg/kg）+舒芬太尼（15-25μg）+顺式阿曲库铵（20mg）和艾司洛尔（10-40mg）用于诱导。使用异丙酚、七氟醚和顺式阿曲库铵维持麻醉。麻醉期间监测心电图、血氧饱和度、有创血压和血气分析，必要时给予麻黄碱，阿托品，去甲肾上腺素和尼卡地平调节生命体征。术后，患者被送往PACU意识恢复后送回病房。所有患者均给予自控镇痛泵（8mg昂丹司琼+mg氟比洛芬+10mg布托啡诺和mL生理盐水）进行术后镇痛。
POCD评估
采用国际术后认知功能障碍研究1（ISPOCD1）确定的“Z评分”法进行评估。如果Z评分≥1.96，则将患者归类为认知异常。评估认知功能障碍的研究人员对治疗细节和吸烟史不知情。
数据分析
吸烟史基于吸烟指数（每天吸烟支数X吸烟年数）分为三个等级（1级：0-，2级：-0，3级：≥0）。测量数据表示为平均值±标准偏差。使用独立样本t检验分析连续变量，并使用卡方检验或单样本二项式检验分析分类变量。使用逻辑回归分析确定与术后5d和7d认知下降相关的术前和人口统计学因素。
所有具有统计学意义的因素（P≤0.05）均纳入逻辑回归模型。采用卡方检验比较三个吸烟指数等级中POCD发病率。P值≤0.05被认为具有统计学意义。
结果共纳入名患者（名吸烟者，名非吸烟者）。记录所有入组患者的人口统计学特征和围手术期特征指标。
根据Z评分，术后第5天例患者（29.05％;95％CI，25.11-35.57）发生POCD，包括61名非吸烟者和50名吸烟者。术后第7天，90名患者（23.56％;95％CI，16.89-27.32）发生POCD，其中包括51名非吸烟者和39名吸烟者。表3显示神经心理学测试结果。
根据逻辑回归分析，吸烟史、舒芬太尼剂量、年龄等7个变量被确定为术后5天认知功能障碍的独立预测因子，吸烟史等5个变量被确定为术后7天认知功能障碍的独立预测因子（表4）。与非吸烟者相比，术前吸烟史（吸烟指数）是术后5天认知功能障碍风险较低的保护因素（OR：0.;95％CI，0.-0.;P=0.;B=?2.）。术前吸烟史（吸烟指数）是术后7天认知功能障碍风险较低的保护因素（OR，0.;95％CI，0.-0.;P=0.;B=-0.）（表4）。
吸烟指数水平较高的患者早期POCD发生率显著降低（图2）。
另外，术后第5天和第7天，POCD中TNF-α浓度显着高于非POCD组。与术前1天相比，POCD组TNF-α浓度在术后第5天和第7天显着升高（分别为P=0.和P=0.）（表4）。非POCD组在手术前后均无显着差异。未发生POCD的患者的住院时间为8.33±1.58天，而POCD患者（术后5天和7天）的住院时间为10.54±2.03天。与未发生POCD的患者相比，POCD患者的术后住院时间延长。
结论术前吸烟史能显著降低早期POCD发生风险，血清TNF-α水平升高与POCD风险增加显着相关。
醉翁之艺的点评该研究由POCD的中枢炎症机制出发，结合中枢胆碱能抗炎作用与吸烟这项生活习惯而产生科学问题：吸烟与POCD之间的关系如何？角度新颖。该研究指出，老年患者术前吸烟与POCD风险降低有关。但笔者认为临床数据只能提示一些可能性而不能得出完全确凿的结论。首先是样本量的问题，该研究作者也指出因经费问题只选择纳入名老年非心脏手术患者。其次是研究对象的选择，该研究选择的是非心脏手术患者，吸烟对心血管系统的危害众所周知，那么在心脏手术患者中，吸烟史还能起到POCD的保护作用吗？
按照作者的思路，或许吸烟这个行为引发的体内胆碱能抗炎通路（包括外周与中枢）的改变值得更深入的探讨。
（周小欣编译苏殿三审校）
原始文献
WangR1,WangG1,LiuY,ZhangM.Preoperativesmokinghistoryisassociatedwithdecreasedriskofearlypostoperativecognitivedysfunctioninpatientsofadvancedageafternoncardiacsurgery:aprospectiveobservationalcohortstudy.JIntMedRes.Feb;47(2):-.doi:10./030051880.EpubNov12.
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