病例提供
鲁超周家瑜金巍巍牟一平医院胃肠胰外科（杭州）胰腺癌恶性程度高，预后差，致死率位列所有恶性肿瘤的第四位[1]，手术根治仍然是治愈胰腺癌的唯一手段。但由于胰腺手术创伤大、局部解剖复杂、消化道重建困难、术后并发症多，且胰腺癌患者多为高龄，术前常合并严重的梗阻性黄疸，营养不良及水盐电解质紊乱，围手术期营养支持不当会直接影响肿瘤治疗的疗效，降低生存质量，甚至影响预后[2]。
腹腔镜手术具有手术切口小，视野清，解剖精细，术后恢复快等优势。自年Ganger和Pomp[3]首次报道腹腔镜胰十二指肠切除术（LaparoscopicPancreaticoduodenectomy，LPD）以来，越来越多的文献表明，LPD在大中心同样具有微创优势[4]。本中心已常规开展LPD例，70岁以上高龄患者90例，80岁以上高龄患者21例，90岁以上超高龄患者2例。为探讨如何在保证肿瘤根治性的基础上安全地开展LPD，我们与同道分享一例超高龄胰腺癌患者且合并营养不良的诊治经过。
病例资料
患者，女性，92岁，因“腹胀伴皮肤眼白发黄半年余”于年5月9日至我院就诊。自述半年前无明显诱因下出现腹胀不适，呈持续性胀痛，无放射，与进食无关。伴皮肤巩膜黄染，否认酱油色尿及陶土样便，无皮肤瘙痒，患者未予重视就诊。半年来，患者腹胀症状及皮肤巩膜黄染较前进行性加重，且伴全身皮肤瘙痒，伴尿色加深，呈酱油色，大便陶土样。自述病来体重减轻5kg。遂至我院并收住入院。否认慢性肝脏疾病及肝脏毒性药物服用史，否认高血压、糖尿病等其他内科疾病史，否认重大手术外伤史。
查体/实验室检查
体格检查：生命体征平稳，身高cm，体重38.5kg，BMI17.5kg/m2。神清，精神软，皮肤巩膜黄染，心肺查体无殊。腹部消瘦，呈舟状腹，全腹未及压痛反跳痛，莫氏征（—），移浊（—）。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规示白细胞9.33×/L，淋巴细胞1.59×/L，血色素11.0g/dl，血小板×/L。肝功能谷氨酰转肽酶U/L，碱性磷酸酶U/L，白蛋白30.3g/L，白蛋白/球蛋白比0.92，总胆红素.8μmol/L，直接胆红素.1μmol/L。血清淀粉酶及免疫球蛋白G4均正常。肿瘤指标示CEA14.8μg/L，CA.4U/ml，CA.6U/mL，余均正常。腹部增强CT及MRI增强提示胰头部3×3cm乏血供肿物。肿物阻塞胆胰管伴双管扩张，胆管直径12mm，胰管直径7mm。PET-CT提示胰头肿物代谢增高，SUVmax11.6，无周围淋巴结转移及远处转移。心肺检查未见明显手术禁忌。诊断：梗阻性黄疸（胰腺肿物，胰腺癌首先考虑）；重度营养不良；恶病质。
诊疗过程
由胃肠胰外科、肿瘤内科、放射科、病理科、营养师、护理部等组成多学科MDT。讨论结果：1、患者诊断位梗阻性黄疸明确，根据影像学表现诊断可切除胰腺癌，根据《美国AJCC癌症分期手册》（第8版）分期为T2N0M0，IB期。有手术指征。2、患者高龄92岁，合并梗阻性黄疸及营养不良，BMI仅为17.5kg/m2。患者预后营养指数（Prognosticnutritionindex，PNI）为38.2，存在手术风险；营养评估根据营养风险筛查（NRS）为5分，存在营养风险。建议术前进行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）减黄，并积极营养支持。3、患者心肺功能储备一般，术前使用呼吸锻炼仪进行呼吸锻炼。
干预及结果：术前行PTCD减黄，并置入鼻空肠营养管进行胆汁回输，减少胆汁丢失，维持电解质稳定。为改善营养状况，积极进行肠外联合肠内营养。经计算患者能量需求约为35~40kcal·kg-1·d-1，需予能量大约kcal/d，分配肠外营养kcal/d联合肠内营养kcal/d。肠外营养主要功能配比糖类占比60%~65%，脂类占比30%，氨基酸占比5%~10%。非蛋白质热量与氮比值为~:1，蛋白质1.2g·kg-1·d-1，脂肪为1.2g·kg-1·d-1，其余由碳水化合物提供。经过2周的PTCD减黄，总胆红素从.8μmol/L降至.4μmol/L，白蛋白从30.3g/L升至39.7g/L，BMI从17.5kg/m2升至18.7kg/m2。肿瘤指标CA从U/ml降至.4U/ml。再次进行PNI评估为47.5。较前明显改善，于年6月28日行腹腔镜胰十二指肠切除术。
手术过程顺利。患者术后按照快速康复外科原则管理，规范镇痛，术后第1d拔除胃管及尿管，鼓励早期下床，第3d进食流质，采用肠内营养口服提高能量密度，后逐步过渡到半流质及普食。术后第7d复查腹部CT未见明显腹腔积液，术后第8d拔除腹腔引流管。术后无并发症。于术后第13d出院。术后病理证实胰头低分化导管腺癌，伴脉管及神经累犯，淋巴结见癌转移（3+/15），有化疗指证，患者拒绝，规律门诊随访。
讨论
胰腺癌作为“癌中之王”，由于高龄、肿瘤消耗，加之合并梗阻性黄疸，常致厌食、消化不良，或因胆道外引流所致胆汁丢失，患者术前常合并营养不良及电解质紊乱，一般全身情况较差，其严重程度与肿瘤的类型、部位、分期直接相关，多数患者往往最终并非死于癌症本身，而是严重的机体组织消耗和器官功能衰竭。营养不良不仅影响肿瘤治疗的临床决策，还会增加并发症和病死率，降低患者的生活质量，甚至临床预后。相关文献表明，病人体重每减轻5.5kg，手术并发症的发生率就增加1倍；血清白蛋白低于30g/L者，手术死亡率可达32%[6]。因而，积极且规范合理的营养支持对于胰腺癌围手术期管理至关重要。
本例患者中，患者92岁高龄，且半年来体重下降明显，BMI仅为17.5kg/m2，根据中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）年发表的《肿瘤患者营养支持指南》[7]，符合恶病质的诊断标准，术前评估患者手术风险高、预后差，难以耐受胰十二指肠切除术。患者虽存在手术指征，却因营养状况差存在相对手术禁忌。根据欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐的指南[8]，胰十二指肠切除术患者围手术期应积极营养支持，患者术前应用肠内免疫营养5~7d；术前营养不良患者，术后若无并发症应继续应用免疫营养5~7d，或持续应用至经口进食恢复并能提供60%的机体能量所需时。根据患者实际情况，我们制定了个体化的术前准备方案。患者在梗阻性黄疸PTCD减黄的2周内，同时积极进行肠外营养，根据指南联合肠内免疫营养支持，提高患者进食的能量密度[7]，改善患者全身状况，将相对手术禁忌转化，从而耐受手术。营养的支持不仅仅局限于术前，术后营养支持同样重要，以帮助患者顺利度过术后胃肠道功能不全时期。
同时需要指出的是，MDT讨论保证了临床决策的合理性及全面性，为患者提供更个体化的临床诊治策略，且在现有医患环境下，MDT给医患之间更充分的沟通提供了全新途径。此外，腹腔镜技术不仅仅只是手术切口小，其代表的微创理念给超高龄LPD提供了技术基础，手术的微创理念联合围手术期ERAS管理理念给患者术后的快速康复提供可能。快速的康复可以缩短或者住院时间，Tran等的研究证实LPD缩短的住院时间可以降低总的治疗费用，从而使患者行LPD的总费用与传统开腹手术相仿[9]。
总的来说，必要的营养支持给超高龄腹腔镜胰十二指肠切除术的安全实施提供了保障，使得高龄不再成为手术禁忌。围手术期营养支持值得大家共同探讨，规范施行。
参考文献略
往期病例分享
病例分享丨一例超高龄食管癌晚期患者的营养治疗
病例分享丨肠切除术后营养支持治疗体会
病例分享丨胃大部切除术后、肾移植术后残胃癌的围术期营养治疗
病例分享丨胃癌手术加速康复外科程序中营养支持治疗
病例分享丨肝硬化伴上消化道出血患者的营养支持治疗
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