许静涌，陈依然，刘畅，等．胰腺全系膜切除的解剖学基础及临床应用[J]．中华外科杂志，，55（7）：-．
胰腺全系膜切除的解剖学基础及临床应用许静涌 陈依然 刘畅 杨尹默
｛北京大学第一临床医学院 医院普通外科｝
田珑 王建伟 张卫光
｛北京大学医学部人体解剖学教研室｝
崔娣
｛医院国家老年医学中心病理科｝
王杨
｛中医院医学统计部｝
胰腺癌是预后最差的消化系统恶性肿瘤之一，手术切除虽有治愈可能，但由于胰头肿瘤解剖部位特殊及其毗邻肠系膜血管和腹腔干，R0切除率较低，导致患者术后局部复发率远高于远处转移率。对胰腺癌术后患者的尸体解剖显示，几乎%的患者存在局部复发[1]。自年德国学者Gockel等[2]提出胰腺系膜的概念以来，不断有文献支持或质疑该解剖结构的存在及全系膜切除术（totalmesopancreasexcision，TMpE）的临床意义，但相关基础及临床研究匮乏，仍存在较大争议。我们旨在通过解剖学研究及胚胎学研究，探讨胰腺系膜的范围及其解剖学基础；通过临床资料的比较研究，评价TMpE的可行性、安全性及有效性。
资料与方法本研究包括解剖学研究和临床研究两部分，解剖学研究在北京大学医学部解剖教研室完成，标本均来源于遗体捐献。临床研究数据来源于医院普通外科和医院普通外科。研究通过医院伦理委员会批准（批号：-）。
一、解剖学研究
获取6具甲醛固定的儿童尸体及6例新鲜成人尸体，均死于非腹腔疾病，无腹部手术史。另对2例死于不可切除胰头癌的新鲜尸体进行解剖。以上均整块获取局部组织标本，进行整体包埋并行大切片制作。儿童尸体标本因体积较小，更利于大切片制作；且脂肪组织相对少，更利于显示局部筋膜结构。
1．标本准备：
将远端胃、十二指肠、近端空肠、胆总管、胰腺、脾脏及该区域内血管整体取出，包括腹主动脉与下腔静脉及部分脊柱前方肌肉组织。腹主动脉和下腔静脉近心端于腹腔干起始部上方离断，远心端自肾血管下方水平离断。然后将整块组织浸泡于10%中性甲醛溶液48h以上。
2．标本处理及切片制作：
将所有标本经腹腔干和肠系膜上动脉（superiormesentericartery，SMA）开口的矢状平面切开，选取切开线胰头侧组织块进一步行矢状位或横断面切割，所有组织块大小在80mm×40mm以内，厚8mm，以利于浸蜡包埋（图1）。之后将组织片脱水浸蜡至少72h制作组织蜡块，制成4～5μm厚切片，行HE染色和Masson染色，并对新鲜尸体来源的切片行S-、CD31及D2-40染色，以鉴别神经纤维、血管、淋巴管等组织结构。
图1 胰头癌患者手术切除标本和病理学检查图像：1A示固定后的组织块；1B示大蜡块；1C示大切片；1D示病理检查图像，可见肿瘤细胞簇（白色箭头所示）和肠系膜上动脉下后方与左肾静脉前方相对完整的筋膜间隙（黑色箭头所示）（HE染色×1）；1E示病理检查图像，可见肠系膜上动脉下后方与左肾静脉前方相对完整的筋膜间隙（箭头所示）（Masson三色染色×1）
二、临床研究
1．患者资料：
年1月至年12月，医院普通外科连续完成胰十二指肠切除术例，其中术后病理证实为胰头导管腺癌患者例。年至年资料为回顾性研究，纳入胰头癌患者43例，定义为"非TMpE组"，即对照组；自年1月起在胰腺系膜理念指导下，前瞻性收集胰头癌行胰十二指肠切除术患者的资料，定义为"TMpE组"，即研究组，至年12月共纳入患者58例。全部随访由医院各一名医师进行，数据互查双录入。由第三方统计学专家进行统计分析。根据NCCN指南中对胰头癌可切除性评估的定义，"可切除"及"可能切除"的胰头癌患者入组本项研究[3,4]。排除进行新辅助治疗、随访资料不全及术后病理诊断为非胰腺导管腺癌的患者。
2．手术方式：
（1）TMpE组：由固定手术团队完成TMpE手术，规范并统一手术入路、淋巴清扫及切除范围，定期交叉互检进行质量控制。经腹直肌或正中切口逐层入腹，通过扩大的Kocher切口游离至腹主动脉左侧水平。切除部分大网膜，显露胰腺下缘及肠系膜上静脉（superiormesentericvein，SMV），于根部结扎、离断胃结肠干及胰十二指肠下前静脉，切除胆囊，于肝总管水平离断胆管，骨骼化肝十二指肠韧带及肝总动脉。于根部结扎、离断胃十二指肠动脉。切除胃远侧30%～50%，切除近段空肠15cm。与SMV左侧缘离断胰腺颈部，切缘送冰冻活检。切开SMA血管鞘，解剖并从根部结扎、离断胰十二指肠下后动脉，清扫并骨骼化SMA和腹腔干右侧°，完整切除钩突。以上标本整块切除，部分淋巴结单独送检，如合并SMV或脾静脉受累，则视浸润情况行侧壁切除或节段性切除重建，不行人工血管重建。该组淋巴清扫范围包括第5、6、8a-p、9、12a-b-c、13、14a-b、17组淋巴结，此类手术为"标准的胰腺系膜切除手术"或称"狭义的胰腺系膜切除"。部分"可能切除的"患者行扩大的或广义的胰腺系膜切除，包括SMA的全周淋巴结清扫，淋巴清扫范围在上述基础上加行第14c-d、16a2、16b1组淋巴结（图2）。（2）非TMpE组：手术由多组医师完成，手术范围、标准多不统一。切除范围与TMpE组的主要区别为肝十二指肠韧带、肝总动脉、SMA及腹腔干右侧未予骨骼化，甚至残留有部分胰腺钩突组织。不清扫第16b1组淋巴结。
图2 胰头癌患者胰十二指肠切除术中移除切除组织后术中所见：2A示标准的全系膜切除术后图像（CHA：肝总动脉；SMA：肠系膜上动脉；IVC：下腔静脉；SMV：肠系膜上静脉）；2B示扩大的全系膜切除术中肠系膜上动脉全周淋巴结清扫后图像（CHA：肝总动脉；SMA：肠系膜上动脉；IVC：下腔静脉；SMV：肠系膜上静脉）
图3 儿童标本染色后切片（Masson三色染色×1）：3A示经下腔静脉前方，矢状位切面，可见胰腺后背膜与下腔静脉前方后腹膜之间的疏松筋膜间隙（黑箭头所示）（IVC：下腔静脉）；3B示经腹腔动脉干与肠系膜上动脉连线，矢状位切面。显示系膜根部，胰腺后背膜与腹主动脉、腹腔动脉干及肠系膜上动脉之间丰富的血管、神经和结缔组织。肠系膜上动脉下后方与左肾静脉前方筋膜间隙疏松（IVC：下腔静脉；CA：腹腔干；SMA：肠系膜上动脉；LRV：左肾静脉）
3．临床指标评价：
记录人口学基本资料、实验室结果、术中指标（术中出血量、手术时间）、术后病理学指标（组织学类型、切缘情况、淋巴结数目等）、预后指标（并发症发生率、住院时间）等。遵循切缘表面无肿瘤细胞作为R0切缘的诊断标准。
4．随访方法：
选择门诊与电话随访相结合的方式。随访终点为研究时间终点（年12月31日），记录术后辅助治疗情况、局部复发时间、远处转移时间、死亡时间。分析6个月局部复发率和1年局部复发率。为减少非肿瘤相关死亡对统计结果的影响，仅统计肿瘤相关的2年无瘤生存期和总体生存期。
三、统计学方法
采用SPSS20.0统计分析软件对数据进行分析。符合正态分布的连续计数资料以±s表示，应用独立样本t检验进行分析。其他连续资料应用中位数表示，应用秩和检验进行分析。分类资料应用χ2检验进行统计分析。应用Kaplan-Meier法估计并绘制生存曲线，应用Log-rank法进行两组的生存曲线比较。以P0.05为差异有统计学意义。
结 果一、解剖学研究结果
1．死于非腹腔疾病的儿童和成人标本的局部解剖学检查结果：
胰腺背面与主动脉-腔静脉平面之间有数层平行的纤维结缔组织，为胚胎期的融合筋膜，并与Gerota筋膜相延续，可称为胰腺系膜后界。十二指肠右侧缘至主动脉左侧即Kocher切口路径，层次疏松清晰，为无血管区。融合筋膜移行至腹腔干及SMA周围时，纤维结缔组织层次致密，内有大量的神经、淋巴管、脂肪组织等包绕腹腔干和SMA，可称为"胰腺系膜根部"（图3）。基于胚胎发生及系膜结构应以主要供血血管为轴心的理论基础，腹腔干和SMA作为胰头部主要供血血管，应视为胰腺系膜内结构。第16组淋巴结位于胰腺系膜后界之外，应视为系膜外结构。与结直肠系膜不同，胰腺系膜无明确的解剖学边界。
2．胰腺肿瘤患者标本的局部解剖学研究结果：
2例胰头癌患者生前影像学检查图像显示肿瘤包绕腹腔干及SMA，并伴有肝脏转移，均诊为肿瘤不可切除，由于梗阻性黄疸行胆总管支架置入。尸体解剖病理学检查结果显示为胰腺导管腺癌。从矢状位切片可见肿瘤包绕并浸润至腹腔干和SMA外膜，其周围血管、淋巴管、淋巴结、神经均可见肿瘤组织浸润。Masson染色结果显示胰腺系膜后界结构完整，连续性存在，即肿瘤表现为系膜内浸润主要供血血管，未突破至后背膜以外，故临床Kocher切口探查多可顺利完成。
由于胰腺系膜无明确的解剖学境界，在兼顾该理念对临床实践的指导性及其上述解剖学基础上，本研究提出狭义与广义胰腺系膜的理念，狭义的胰腺系膜范围为：上界为肝总动脉，下界为十二指肠下缘，前界为脾静脉/SMV后壁，后界为胰十二指肠背侧融合筋膜，外侧界为十二指肠外缘，内侧界为腹腔干与SMA中点连线，该范围加之肝十二指肠韧带的淋巴清扫等同于标准范围的切除，其建立在组织胚胎及局部解剖学的基础上；超过上述狭义系膜范围则可定义为广义的胰腺系膜，其更多建立在临床扩大根治的基础之上。
二、临床研究结果
对于可切除的胰头癌患者，本组行狭义的TMpE，对于部分"可能切除的"胰腺癌患者，为获得R0切除，我们行广义的TMpE，由于行广义TMpE的例数较少，我们未进行单独统计分析，合并入TMpE组进行统计学分析。
1．患者的基本资料与病理学结果：
非TMpE组和TMpE组患者的年龄、性别分布、体重指数、糖尿病、美国麻醉师协会评分、生化指标、TNM分期均具有可比性（表1）。TMpE组R0切除率（91.4%）和淋巴结清扫数目[（16.2±2.8）枚]均高于对照组[76.7%和（11.4±2.5）枚]（χ2＝4.，P＝0.；t＝－9.，P＝0.）。
2．围手术期指标及随访结果：
TMpE组联合脾静脉和SMV切除10例，对照组5例。考虑到联合血管切除可能影响到术中出血量和手术时间，将两组联合血管切除患者排除后进行比较，TMpE组的术中出血量、手术时间、胰瘘发生率、术后总体并发症发生率和术后住院时间均优于对照组，但差异未达到统计学意义（表2）。
至随访终点，共有12例患者失访，其中非TMpE组失访5例，TMpE组失访7例，总随访率为88.1%（89/）。非TMpE组和TMpE组患者行术后辅助治疗比例分别为65.1%和74.1%，差异无统计学意义（χ2＝0.，P＝0.）。TMpE组6个月和1年的总体复发率（包括局部复发及远处转移）和局部复发率均低于对照组（6个月局部复发率：7.8%比23.7%，χ2＝4.，P＝0.；6个月总复发率：17.6%比34.2%，χ2＝3.，P＝0.；1年局部复发率：18.2%比39.5%，χ2＝4.、P＝0.；1年总复发率：31.8%比55.3%，χ2＝3.，P＝0.），中位无瘤生存期（16.9个月比13.4个月；χ2＝4.，P＝0.）（图4）及中位总体生存期（22.5个月比19.9个月；χ2＝2.，P＝0.）延长（图5）。TMpE组在获得更高的R0切除率的同时，在局部复发率及无瘤生存期两个方面与对照组存在明显差异，TMpE组术后总体生存期有所改善，但与对照组无差异。
图4 全系膜切除（TMpE）组和非TMpE组胰头癌患者无病生存曲线
图5 全系膜切除（TMpE）组和非TMpE组胰头癌患者总体生存曲线
讨 论一、胰腺系膜的解剖学基础与胚胎学推论
年，Gockel等[2]基于对5具成人尸体的解剖研究结果并借鉴全直肠系膜切除提出"胰腺系膜"的概念，认为胰腺系膜是胰腺颈部与肠系膜血管之间的纤维结缔组织连接，内含神经、血管和淋巴组织，但其并未提出确切的解剖学边界。后续有2项胰腺系膜的尸体解剖学研究，共计58具尸体标本[5,6]，提示胰腺系膜无确切的类似于结直肠系膜的纤维组织鞘，因此，在解剖学层面对胰腺系膜是否存在、范围边界等问题仍存在很大争议。
人类胚胎发育至第5周时，胰腺起源于前肠的内胚层，分为腹胰和背胰两部分。与其他腹腔内位器官相同，胰腺在发生初期亦有两层腹膜包绕。胚胎第6周，腹胰和背胰逆时针随着十二指肠的旋转融合，腹胰形成胰头和钩突，背胰形成胰体尾。在这个时期，胰腺的血供来自供应前肠的腹腔干，其中胃十二指肠动脉供应胰头和钩突，脾动脉分支供应胰体尾。此后，来自SMA的血管开始进入胰腺，主要是通过胰十二指肠下动脉进入胰头及钩突，并与胃十二指肠动脉分支形成血管弓。故从胚胎学角度，胰腺曾有系膜样的客观结构，但在发育、旋转过程中由腹腔内位器官转变为腹腔外位器官，筋膜融合，系膜样结构消失[7]。
所谓系膜应以相应器官的供血血管为中心，腹腔干与SMA作为胰头部的主要供血血管，位于系膜根部，可视为系膜内结构，早期即可被肿瘤侵犯包绕，是导致肿瘤不可切除的主要原因；其次，不同于直肠癌的全系膜切除，虽可在根部离断直肠上动脉，但腹腔干与SMA不可切除，故对于胰头癌而言，真正意义上的全系膜切除是不可能做到的，也是胰腺癌术后极易局部复发的重要因素。因此，胰腺系膜概念的建立更多是在临床理念层面而非解剖学基础之上。
二、胰腺系膜的范围界定及争论
由于不存在解剖学边界，所以目前学界对胰腺系膜范围的界定很不一致，影响了其临床应用。法国学者Adham和Singhirunnusorn[8]以临床影像和解剖学为基础，将胰腺系膜的各个边界进行了具体描述：腹腔干起始部作为胰腺系膜上界；自SMA起始部右侧向足侧游离2～3cm，此水平作为胰腺系膜的下界；脾静脉和SMV后壁为前界；腹主动脉、下腔静脉平面作为胰腺系膜的后界；腹腔干、SMA及腹主动脉右半周为内侧界。术中应包括对上述范围组织的切除，做到SMA、腹腔干右侧°骨骼化。Adham和Singhirunnusorn[8]将上述由脾静脉、SMV、SMA、腹腔干、主动脉和下腔静脉表面构成的空间结构称为"胰腺系膜三角"。
Kawabata等[9]将胰腺系膜定义为胰头及钩突部与SMA之间的软组织，包括胰十二指肠下动脉和Treitz筋膜腹侧的淋巴、神经及血管结构。由于胰十二指肠下动脉多起源于SMA的左缘，因此，胰腺全系膜切除范围还应包括SMA左侧组织、十二指肠第三部、第四部系膜及近端空肠系膜等，故提出"胰十二指肠系膜"及相应的"全胰十二指肠系膜切除（totalmeso-pancreatoduodenumexcision，tMPDe）"的概念，强调对SMA的全周清扫，较前述胰腺系膜的范围有所扩大。Peparini等[10]认为由于系膜界限不清，胰腺局部侵犯模式多样，所以应做"尽可能扩大"的切除，建议清扫包括第16a2、16b1组主动脉旁的淋巴结。吴文广等[11]以胰头及钩突为界将胰腺系膜分为前部和后部，其切除范围为肠系膜下动脉起始部为下界，腹腔干起始处上方2cm为上界，左侧生殖静脉作为左侧后界，左侧前界为肠系膜下静脉。近期日本学者提出"胰腺系膜"的解剖学实质是"胰头血管神经丛"，建议以后者代替系膜的概念[12]。
既往源于欧美国家、日本和韩国的关于扩大切除范围和淋巴结清扫的前瞻性随机对照研究结果表明，扩大切除不能改善患者预后，而从手术切除范围评价，"扩大切除"显然是包括了后续各种范围的TMpE。我们认为，既然胰腺系膜无解剖学界限，作为一种临床理念而非解剖学结构，其必须与临床实践及已经取得的研究结果相结合，才具有可行性及指导性。本研究基于解剖学研究及胚胎学推论提出的狭义胰腺系膜范围等同于目前国内外各种指南或共识性文献提出的标准范围的胰十二指肠切除；而广义的胰腺系膜范围等同于临床扩大切除。我们认为，第16组淋巴结位于胰腺系膜后界之外，应视为系膜外结构，其转移应被视为远处转移。
三、胰腺系膜相关研究的临床意义
胰腺系膜理念指导下的全系膜切除术，有助于规范手术切除范围，提高对切缘及肿瘤局部复发的重视程度。有研究结果显示，胰腺系膜区域是术后肿瘤局部复发的首要部位[13]。我们参照AJCC标准，以镜下切缘无肿瘤细胞定义为R0切缘[14]，结果表明，TMpE可提高R0切除率。此外，胰腺系膜理念带动了对传统手术入路的改良，如"悬吊技术"[15]、"后入路"[16]，"前方动脉优先入路"[17]、"左后方入路"[18]、"胰腺系膜优先入路"[19]等，主要目的在于早期判断肿瘤与SMA的关系，评估可切除性，提高R0切除率。
目前关于胰腺系膜的临床研究较少，普遍存在样本量小、缺乏随访资料等不足，仅有两篇文献涉及患者预后。Kawabata等[9]发现tMPDe改善了患者1年生存率、降低了局部复发率。Aimoto等[18]采用扩大的手术方式，清扫SMA全周淋巴结，发现TMpE降低了患者局部复发率。本研究共有89例患者完成随访，选择6个月、1年局部复发情况作为评价指标，并分析生存指标，TMpE组患者6个月、1年的局部复发率显著下降，无瘤生存期延长，总体生存期虽与对照组无差异，但仍可显示出生存获益。
本组研究为回顾性研究，不可避免存在选择性偏倚；而且TMpE组患者手术团队的专业化程度高于对照组，加之术中能量平台的广泛应用，也会对两组患者术中参数及预后产生影响；TMpE组尚包括部分"可能切除的"患者，在对照组中多被视为不可切除而放弃手术，故两组在肿瘤分期方面存在一定偏倚。
（参考文献略）
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