胰腺癌在所有消化道肿瘤中预后最差，能够手术切除的相对早期患者仅占20%，术后患者生活质量在短期内迅速提高，但远期预后很难根本性改善。
上期ME24医院普外科主任杨尹默教授分享了近五十年胰腺癌外科治疗变迁。
如今胰腺癌的治疗正处于质变之前的量变积累，黎明前的黑暗，未来十年胰腺外科又将如何发展？
/新辅助治疗之争/
胰腺癌患者就诊时，50%以上合并远处转移，没有手术机会，30%左右局部进展，基本没有手术机会，能够手术切除的相对早期患者仅占20%。
近年来，技术进步了，能否通过新辅助治疗将局部进展患者从不可切除变为交界可切，从交界可切变为可切除，进一步改善患者预后？
新辅助治疗存在的争议支持者观点
胰十二指肠切除是大手术，术后有很多并发症，仅40%~60%的患者能够接受辅助治疗。
患者往往能接受术前治疗，即使有黄疸，也有80%以上患者能够完成新辅助治疗。
新辅助治疗能够提供一个窗口期，观察肿瘤患者的生物学行为。
反对者观点
胰腺癌是一个低化疗敏感性肿瘤，新辅助治疗未必能够起到什么作用。
交界可切、可切、不可切均是基于解剖学的定义。
什么是基于解剖学的定义肿瘤侵犯大血管°以上，往往不可切；°以下，交界可切；没有血管侵犯，可切。
°这个临界值是人为规定的，在临床实际中，往往仁者见仁，智者见智。所以，肿瘤学方面的研究仅仅靠解剖学、形态学，就面临着这样一个尴尬的局面。
由于缺乏生物学的定义，入组标准就面临着很大的差异，因此，新辅助治疗高质量的研究不多。
/困难和挑战/
外科医生从认知理念上特别需要从外科学的角度上升到肿瘤学的角度。肿瘤学家认为，从肿瘤学的角度都叫潜在可治愈，体现出认知水平的提高和进步。
胰腺癌之所以治疗效果很差，手术是唯一能够根治的手段，但是手术只能解决20%的问题，剩下80%的问题需要药物治疗、靶向治疗。有效药物的缺乏反映了对胰腺癌认识的肤浅，也是目前胰腺癌治疗面临着的困难和挑战。
/为什么胰腺癌化疗敏感性低、缺乏有效药物？/
胰腺癌术前CT表现为一个乏血供、低密度的病灶，质硬，含有大量的纤维结缔组织，镜下的图片显示，胰腺癌里肿瘤细胞接近20%，其余80%是间质，包含着纤维细胞、成纤维细胞、淋巴细胞等。在肿瘤间质的汪洋大海中，肿瘤细胞就像漂浮在其中的几个岛屿，这些间质构成了天然的生物学和物理学屏障，对肿瘤细胞有很好的保护作用，药物很难突破间质到达肿瘤细胞。
胰腺癌为什么有这么多间质？因为胰腺有星状细胞，能够不断地产纤维、产间质，而且促进肿瘤的生长，共同构成胰腺癌形态学和生物学方面的特殊性。
/解决之道：借鉴、探索/
德国海德堡大学一位知名外科学专家，胰腺癌手术切除率40%，中位生存期40%，五年生存率40%。
如何做到？
真正做到R0切除！
海德堡大学特别提出一个三角形的手术，叫海德堡三角，即，由腹腔动脉干、肝动脉和肠系膜上静脉共同组成的三角区，是最容易有肿瘤细胞残留的部位，也是最容易有肿瘤局部复发的部位，一定要把该部位完整切除。
这个术式是否代表了胰腺癌外科发展方向？是否代表了从极限到极致的外科治疗理念？
对该术式的评价还有待于进一步的积累和观察，也待于进一步从中国人的角度进行相应的重复和探索实践。
/未来十年胰腺外科的发展方向/
未来十年胰腺外科从技术层面一定是从极限到极致的转变，所谓极致外科医生做极致型的胰腺癌手术，一方面要改善近期预后，更主要的是改善远期预后，提高手术质量。
肿瘤学方面，50年以来，AJCC一直在引领着肿瘤的分期，因为它能够代表患者的预后，但TNM分期是解剖学、形态学的分期，现在已经过渡到生物学的分期了，然而，胰腺癌没有生物学分期，反映出对胰腺癌认识的肤浅。所以，胰腺癌要借鉴其它肿瘤的经验，借鉴分子生物学研究发展，才能够取得突破。
总体来讲，胰腺癌治疗曙光初现，因为其他肿瘤给我们提示了发展的方向，我们正处在一个质变之前的量变积累阶段，在这样的背景之下，外科医生的认知视角应该从局部转变到全局，认识问题的角度从形态学过渡到生物学，从外科学上升到肿瘤学。
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