无功能性胰腺神经内分泌肿瘤的MRI表现及治疗
沈威1，马周鹏2，林观生2，陈炳叶3，周建军4（1.温州医院放射科，浙江宁波；上海市医院，上海，2.放射科，3.普外科；4.医院放射科，上海）
胰腺神经内分泌肿瘤临床罕见，仅占原发性胰腺肿瘤的1%～2%[1]，其中无功能性胰腺神经内分泌肿瘤（non-functioningpancreaticneuroendocrineneo-plasms，NF-pNENs）因发病率低、缺乏临床特异性症状及肿瘤学指标，术前误诊率高[1-2]。笔者对3家医院6年来诊治的11例经病理学证实的NF-pNENs的MRI及临床资料进行回顾性分析，并复习有关文献，以提高对该类疾病的诊治水平，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料
11例NF-pNENs为年12月至年12月间于温州医院（3例）、上海市医院（4例）、医院（4例）诊治的病例，临床资料均完整。其中男4例，女7例，年龄29～63岁，中位年龄51岁，其中9例低于60岁。临床1例无明显临床症状，因腹部外伤意外发现胰腺病灶；10例出现临床症状，病史20d至11个月，其中7例表现为上腹和/或腰背部胀痛不适、腹胀、消瘦及乏力，5例出现食欲减退，4例可扪及腹部肿块，3例黄疸。临床均无发热、腹泻、皮肤潮红、瘙痒及其他内分泌异常症状，也无糖尿病、消化性溃疡等病史。实验室检查3例伴有轻度贫血，2例血清胆红素增高（总胆红素37.84～66.57μmol/L，直接胆红素26.14～46.21μmol/L），其余肝、肾功能、血糖、电解质、尿、粪常规检查均正常。肿瘤指标CEA、CA19-9及CA检查显示2例CEA轻度升高（8.65ng/L及11.82ng/L），1例CAl9-9轻度增高（43.08U/mL），其余均正常。1.2MRI检查
MRI采用PhilipsAchieva1.5T/GESignalTwin-speed1.5T超导型磁共振，体部线圈，扫描范围自肝顶至两侧髂前上棘水平。平扫T1WI横断面、T2WI行横断面、冠状面扫描，并均行T1WI、T2WI脂肪抑制横断面扫描；DWIb值采用0及。动态增强采用快速扰相梯度回波脂肪抑制T1WI加权成像，对比剂为Gd-DTPA（0.1mmol/kg）。经肘静脉以高压注射器注射，流率3mL/s，均行动脉期、胰腺期及延迟期增强扫描。1.3图像分析
由2名高年资影像诊断医师共同对图像进行回顾性分析。主要分析内容：（1）肿瘤的数目、部位、大小、形态、边界；（2）肿瘤平扫信号特点；（3）肿瘤动态增强检查的强化特征；（4）主胰管、胆总管及邻近胰腺组织的变化；（5）其他组织和器官的改变，腹腔有无积液及淋巴结肿大。肿瘤信号参照其邻近正常的胰腺组织，根据低、等或高于正常胰腺分别为低、等、高信号；强化程度根据增强后低于、接近或高于正常胰腺分别为轻度、中等及明显强化。1.4诊断标准
依据年世界卫生组织第4版消化系统神经内分泌肿瘤命名及分类标准[3]和年中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识[4]，由2名病理科高年资医师根据肿瘤的大体、镜下及免疫组化共同做出诊断。
2结果
2.1MRI表现
2.1.1肿瘤部位、数目、形态、大小及边界：11例均为单发肿瘤。位于胰头4例，胰头颈部及胰颈部各1例，胰尾3例，2例分别累及胰头、颈、体部及胰颈、体、尾部。7例类圆形，4例不规则分叶状。最大直径约23～mm，平均60.1mm。7例边界相对较清晰，周边结构未见明显侵犯，4例周边侵犯导致局部边界欠清（图1～5）。
2.1.2平扫及增强：11例肿瘤中实性5例，囊实性5例，囊性1例。平扫肿瘤实性成分呈不均匀T1WI较低T2WI较高信号；肿瘤内部见大小、范围不等及比例不一的囊变坏死区，呈水样信号，囊、实性区域于T2WI分界较清。1例囊性肿瘤大部囊变，内部少许实性成分并见较纤细分隔结构（图5）。DWI上所有肿瘤均呈不均匀高信号，病灶轮廓显示较清晰（图2D）。增强7例肿瘤的实性成分动脉期不均匀明显强化，胰腺期及延迟期持续较明显强化而不均匀，呈“富血供”（图1～3）；3例肿瘤实性成分呈持续中等强化，程度接近邻近胰腺（图4）；1例囊性肿瘤内部实性成分轻度延迟强化（图5），囊变坏死区域均未见强化。增强后肿瘤边界较平扫变清晰，其中9例见平扫为较低信号的薄层包膜较明显强化，厚约2～3mm，6例较完整，3例局部不完整（图1～5）。
A（左）：MR平扫T1WI胰头部见一类圆形低及较低混杂信号肿块（箭），边界较清晰；B（中）：T2WI病灶为不均匀较高信号，内部斑片高信号囊变区，周边见环状低信号包膜（箭）；C（右）：增强动脉期病灶不均匀明显强化（箭）图1病例1：胰头部囊实性NF-pNENs（G2）
A（左）：MR平扫T1WI胰头-颈部见一分叶状不均匀较低信号肿块（箭），与正常胰腺间呈“杯口”征；B（中）：T2WI病灶为不均匀较高信号（箭）；C（右）：增强动脉期病灶不均匀明显强化，病灶周边见强化较明显的不完整包膜（箭）；D：DWI病灶呈不均匀高信号（箭）图2病例2：胰头-颈部实性NF-pNENs（G2）
A（左）：MR平扫T1WI胰尾部见一类圆形较低及低混杂信号结节（箭），外侧累及脾脏；B（中）：T2WI病灶以较高信号为主，内见斑点囊变高信号区及较低信号（箭）；C（右）：增强胰腺期病灶不均匀较明显强化，囊变区未强化（箭）图3病例3：胰尾部囊实性NF-pNENs（G2）
2.1.3其他改变：3例胰头部肿瘤出现胆总管及主胰管受累增宽，主胰管最大直径约4.5mm；胆总管最大直径约26mm，2例伴有上游胰腺组织轻度萎缩。3例肿瘤局限于胰腺内部；8例肿瘤程度不等突出胰腺轮廓，其中4例病灶主体位于胰腺外并累犯周边结构，受累结构包括胃后壁、脾脏、邻近肠管、血管、肾脏等，导致局部边界不清（图2，3，5），其余4例病灶主体位于胰腺内，周边结构未见明显侵犯（图1，4）。3例见肝脏多个转移灶，平扫及增强信号接近胰腺原发灶；2例伴区域淋巴结肿大；2例出现少量腹腔积液。
MR增强动脉期见胰颈部类圆形病灶中等强化，接近正常胰腺组织，边界清晰，外周见环状包膜较明显强化（箭）图4病例4：胰颈部实性NF-pNENs（G1）
A：MR平扫T1WI见肿瘤为不规则分叶状，中央为不均匀较低及低信号，边界局部欠清晰（箭）；
图5病例5：胰颈体尾部囊性NF-pNENs（G3）
B：增强胰腺期肿瘤呈多囊，内部少许实性成分轻度强（箭），周边环状包膜不完整，周边局部结构受侵
图5病例5：胰颈体尾部囊性NF-pNENs（G3）
2.2手术及病理
2.2.1手术治疗：11例均经手术治疗。9例达到根治性切除，其中5例行胰十二指肠切除术，1例胰头部肿瘤合并肝左叶单发转移者行胰十二指肠联合肝左叶部分切除术，3例行胰尾联合脾脏切除术。另外2例累及胰头、颈、体部及胰颈、体、尾部巨大肿瘤因周边广泛侵犯并肝内多发转移，经胰腺、肝脏病灶及淋巴结活检并姑息性手术，无手术死亡病例。
2.2.2病理：11例NF-pNENs病理标本均经常规病理学及免疫组织化学检查。肿瘤大体均见薄层包膜，较完整或不完整，切面灰红色，部分囊性变。镜下见瘤细胞大小不等，呈巢团状、带状分布，被较多树枝状分布的毛细血管分隔围绕，细胞核圆、大而深染，核质比增高，可见数目不等的核分裂象，Ki67指数1%～65%。免疫组化显示Syn、CgA、NSE、CD56及CK至少各有两项阳性，其中11例Syn均阳性表达，8例CgA阳性表达，NSE、CD56及CK各2例阳性表达。4例侵犯周边血管结构，3例肝转移，2例淋巴结转移。最终病理学均诊断为NF-pNENs，其中4例G1，6例G2，1例G3。2.3术后治疗
术后7例行全身静脉辅助化疗3～4周期，其中1例姑息手术后并行5-氟尿嘧啶腹腔动脉灌注化疗3次；4例术后仅辅助中医药治疗。2.4随访及预后
11例均从术后开始经门诊或电话方式获得随访，术后1、3、6、9、12个月各随访1次，12个月后每6个月1次。2例姑息手术者分别生存19个月及34个月，1例根治术后辅助全身化疗者生存54个月，死亡原因均为肿瘤转移、全身衰竭，平均生存时间为35.7个月。另外8例均存活，其中2例于术后39个月及57个月时发现肝脏转移，至今生存分别54个月及63个月，其余6例随访6～51个月，经CT复查未见肿瘤复发及转移。
3讨论
胰腺神经内分泌肿瘤起源于神经内分泌系统的APUD细胞，是从表现为惰性、缓慢生长的低度恶性到高转移性等明显恶性的一系列的异质性肿瘤[4]。依据是否具有激素分泌症状，分为功能性和无功能性，后者约占75%～85%[5]。WHO以组织学分级为主要依据的肿瘤分级标准根据Ki-67指数和核分裂象数目，将其分为G1、G2和G3级，其中G1、G2为高分化的神经内分泌瘤；G3级为胰腺神经内分泌癌，具有分化程度差、恶性程度高的特点[4-6]。近年来随着检查技术的进步和诊断水平的提高，NF-pNENs的检出率有增高趋势。临床上该病多见于中青年患者，年龄多数小于60岁[2，5]。因为不伴有特异的内分泌紊乱症状，体积较小时常因体检等意外发现；多数病例因上腹及腰背部隐痛就诊，除非肿瘤明显压迫或侵犯胆管，黄疸相对少见且程度较轻，其他比较常见症状有纳差、消瘦、乏力等但均无特异性，因此发现时肿瘤体积常已经较大甚至巨大，部分并可见转移。此外NF-pNENs缺乏特异性的肿瘤标志物[3，7]，多数CEA、CA19-9、CA等一般在正常范围，因此往往难以早期诊断。
NF-pNENs最终需病理学确诊。病理学上肿瘤大多体积较大，大体多为实性或囊实性肿块，外观灰红色，边缘较光滑，有完整或不完整的包膜，内部见大小不等坏死囊变区，部分肿瘤可见团块状钙化或微小钙化砂砾体[8-9]。光镜下瘤细胞呈小梁状、腺泡状或片状排列，核仁明显或不明显，染色质丰富，可见数目不等的核分裂象[4]，多数肿瘤间质血管较丰富，周边可见纤维成分构成的包膜。免疫组化显示CgA、NSE及Syn等神经内分泌标记阳性，提示肿瘤细胞的神经内分泌性质[8]。
MRI对于诊断NF-pNENs的位置、大小、局部和远处转移以及手术方案的确定具有重要意义[2，5]。肿瘤可发生于胰腺任何部位，较小的肿瘤多为圆形或类圆形，较大者可呈不规则分叶状并侵犯周边结构。MRI平扫一般为T1WI较低T2WI较高信号，DWI为较高信号，内部可见范围不等的囊变、坏死区域。本组11例中实性及囊实性各5例，1例因囊变坏死显著而呈囊性，内部及周边见条索样实性成分。有文献报道该类肿瘤钙化的发生率约40%[8，10]，CT及超声图像显示较佳。MRI具有较高的组织分辨率，对较小肿瘤的检出较CT等其他影像检查有一定优越性[11]。在脂肪抑制的背景下，大多数肿瘤显示长T1WI长T2WI特征，边界较清楚。由于正常胰腺组织含有丰富的水样蛋白，在脂肪抑制序列T1WI上呈高信号，而肿瘤组织无水样蛋白而呈低信号，二者信号差异明显，同时因为肿瘤间质血管较丰富，T2WI上多呈较高信号。
增强扫描NF-pNENs可有多种强化表现[11-12]。因多数肿瘤血供较丰富，增强扫描实性成分一般强化明显而不均匀，囊变坏死区无强化。本组11例中7例表现为富血供，3例增强持续中等强化，1例囊性肿瘤内部少许实性成分轻度延迟强化，程度低于正常胰腺。多数肿瘤MRI上可见包膜结构较明显强化，本组11例肿瘤中9例见较薄的完整（6例）或不完整（3例）包膜强化，以胰腺期及延迟期较明显，显示肿瘤边界大部相对较清晰。
NF-pNENs容易发生肝脏血行转移[3，5-6]。本组11例中3例出现肝脏转移灶，影像表现与原发灶相近，部分病例可见淋巴结转移[2]。肿瘤出现胆、胰管扩张及上游胰腺萎缩的概率较低，即使出现程度也相对较轻[12-13]，与胰腺常见的导管细胞癌不同。本组11例中仅3例位于胰头部的较大肿瘤出现胆总管及主胰管受累而增宽；上游胰腺萎缩仅2例出现。而对于胰腺导管细胞癌，由于其围管性浸润和嗜神经生长的特性，即使体积较小，也容易出现周边侵犯和邻近、远处转移，并出现上游胰腺组织的萎缩及主胰管的梗阻扩张，位于胰头者往往同时出现胆总管梗阻导致“双管征”。
NF-pNENs预后好于胰腺导管细胞癌，手术切除是其主要治疗手段，目的是争取根治性切除[6]。国内张太平等对无肝转移的44例NF-pNENs均获得了完整切除，切除率远高于胰腺导管细胞癌[2]。国外大样本资料也证实，完整手术切除可使患者5年存活率提高至72%～82%[14]。本组11例中9例达到根治性切除，1例生存54个月，另外2例于术后39个月及57个月发现肝脏转移，带瘤生存至今分别54个月及63个月，其余6例随访6至51个月均未见肿瘤复发及转移。因此一旦确诊应积极手术治疗。术式的选择依据肿瘤的大小、部位决定，如肿瘤直径2cm，则根据部位不同，行肿瘤摘除术、胰十二指肠切除术、胰体尾切除术或胰腺节段切除术，可以附加或不附加淋巴结清扫；如果肿瘤直径≥2cm，则需行胰十二指肠切除术或胰体尾切除+脾切除术，且必须加以淋巴结清扫[2，6]。
对于伴有肝转移的NF-pNENs，可考虑原发灶和肝转移灶同期或分期切除；对于不能完全切除的可行外科减瘤、动脉栓塞化疗、射频消融、选择性内放射治疗、靶向药物及生物治疗等治疗方法[6]，仍可能提高生活质量，延长生存时间。
引证本文：
沈威，马周鹏，林观生,等.无功能性胰腺神经内分泌肿瘤的MRI表现及治疗[J].肝胆胰外科杂志,,30(1):26-30
《肝胆胰外科杂志》
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