神经内分泌细胞广泛分布于人体，不仅存在于一些内分泌器官或组织中，也散在分布于支气管、肺、胃肠道、胰腺的外分泌（导管）系统、胆管和肝脏等，这些器官和组织都可能发生神经内分泌肿瘤（NEN），临床上也存在原发灶不明的转移性NEN。为更好地了解这类肿瘤的治疗原则，《中国医学论坛报》邀请到医院的楼文晖教授、周宇红教授，中医院赵医院谭煌英教授，分别从外科与内科医生视角，对胃和胰腺NEN的治疗原则进行了深刻解读，以期能与读者分享经验，共同学习。
胰腺神经内分泌肿瘤外科治疗
医院普外科楼文晖
目前在世界范围内，胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NEN）总体的发病率在上升。依据中医院乔友林教医院李甘地教授的研究数据，既往10年中，我国NEN的诊断例数显著增加，其中胰腺和直肠是主要的发病部位，因此，对胰腺NEN进行规范治疗有着非常重要的意义。
手术切除
胰腺NEN的手术切除可以采用开腹方式，也可采用微创手段，例如腹腔镜和机器人手术技术；同时，胰腺NEN的微创治疗也指采用功能保留性胰腺切除方法，尽可能保留正常胰腺组织的理念。
开放手术和微创手术的肿瘤学效果相当。一项回顾性分析显示，例接受胰体尾切除术的胰腺NEN患者，73例接受腹腔镜手术，98例接受开腹手术，腹腔镜手术的患者术后并发症率明显较低（P=0.）、住院时间更短（P=0.）。多因素分析发现，切缘阳性（P=0.）、分级为G3（P=0.）、世界卫生组织（WHO）分期较晚（P=0.）、TNM分期较差（P=0.）及再次入院（P=0.）等因素，与生存率较差显著相关；但手术方式并不影响生存率（P=0.）。换而言之，微创手术技术在减少患者并发症发生率、减少住院天数的同时，未牺牲患者的生存期。
淋巴结清扫
新的回顾性分析进一步证实了淋巴结转移是胰腺NEN预后不良的因素。监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库中，年至年所有接受过手术的胰腺NEN患者有例，62%为非功能性。淋巴结转移与肿瘤大小和分级相关（均P＜0.）。5年时未调整的疾病特异性生存率（DSS）N0患者是81%、Nx患者是74%、N1患者是69%（P＜0.）。低级别且＜1cm的胰腺NEN，未发现淋巴结转移。
这项回顾性研究的证据进一步支持了版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中的处理意见，对超过2cm的胰腺NEN，建议规则性胰腺切除，同时作规范的淋巴结清扫。但对1cm以下的病灶，可以不做淋巴结清扫，因为几乎不存在淋巴结转移的可能。
转移性胰腺NEN原发灶的切除
功能性肿瘤因分泌大量的激素，会引起相应的临床症状。因此对无法获得根治性切除的功能性胰腺NEN，减瘤术可减少激素的分泌量，有助于通过药物控制激素相关症状，减少药物的剂量和治疗相关副作用。因此，对功能性肿瘤应考虑减瘤术，并在最大限度切除肿瘤的前提下，尽可能保留正常脏器的组织结构，最好能切除90％以上的肿瘤。
局部晚期的无功能性胰腺NEN
传统意义上，不建议对原发灶做计划性减瘤手术。在患者出现黄疸、消化道梗阻和出血等危及生命的并发症时，应考虑肿瘤原发灶的切除术。此前的回顾性研究均未发现胰腺NEN原发灶切除或减瘤术在生存方面可使患者获益。但近期研究发现，胰腺NEN原发灶切除可能延长部分患者的生存时间，原发灶切除组患者5年生存率为82%，而未切除组患者为50%。多因素分析结果发现与患者长期生存相关的因素有手术切除、低Ki67指数、肝脏转移瘤负荷＜25%和患者年龄较年轻。
笔者的建议是在患者身体状况允许，且依从性较好的情况下，采取相对积极的治疗策略，尤其是针对仅有肝脏转移的患者，因为胰腺NEN尽管总体进展较缓慢，但毕竟是有恶性潜能的肿瘤，原发灶进展的过程中还可能产生梗阻、压迫、出血等问题。原发灶的切除可能有助于更专注地治疗转移灶，因此条件允许的情况下，早切除比晚切除好。
肝转移灶的手术切除
按照欧洲神经内分泌肿瘤学会（ENET）的分类，NEN肝转移分三型：转移灶局限于一侧肝脏，可安全手术切除为Ⅰ型；转移灶分布在两侧肝脏，但有希望能安全切除为Ⅱ型；转移灶广泛分布在肝脏为Ⅲ型。
对Ⅰ型肝转移患者，只要无手术禁忌证，国内外均建议手术切除。
对Ⅱ型肝转移的治疗，可供选择的治疗方法和组合较多，但暂时尚无高质量的循证医学证据证明某一治疗方法或治疗顺序优于另外一种。对于Ⅱ型肝转移，如考虑做减瘤术，多建议切除肝转移灶的90%；或可采用切除术联合射频消融治疗的方法；新的研究认为切除75%也可以改善预后。我院胰腺外科和介入科的回顾性分析显示，无功能胰腺NEN合并肝转移，采用手术联合射频或介入的方法，可显著延长患者的中位生存期，达到58个月。
对无法切除的Ⅲ型肝转移，一般考虑靶向治疗、化疗或针对肝脏的局部治疗。
小于2cm的无功能胰腺NEN的处理原则
随着影像技术的发展，临床上能够发现越来越多的无功能胰腺NEN。据美国年的统计，既往22年间直径＜2cm胰腺NEN发现率增加了%。这类肿瘤是否必须手术切除，目前无意见一致的专家共识。因此，国内外的临床实践有诸多不一致之处，切除和随访均有支持者，但均为个人观点。
腾（Tseng）等分析了SEER数据库中接受手术切除和接受观察的患者的预后，发现手术切除的患者生存期明显延长。但由于SEER数据库仅登记诊断为恶性肿瘤的患者，因此，并不能以此推断所有无功能胰腺NEN均须手术切除。年，夏普（Sharpe）分析国家癌症数据库（NCDB）中自年至年的非转移性≤2cm的胰腺NEN患者例，其中81%接受了手术，19%未手术仅进行观察。5年生存率，手术组为82.2%，观察组为34.3%（P＜0.0）。生存率与观察（HR=2.80）、肿瘤分化差（HR=3.79）、淋巴结阳性（HR=2.01）和非手术性治疗（HR=2.23）独立相关（P＜0.01）。这个回顾性研究的结果提示，对小于2cm的无功能性胰腺NEN，在患者身体状况允许的情况下，应该采取积极的手术治疗，切除原发灶。
2年NCCN第2版的NEN指南建议对小于1cm的无功能NEN可以选择观察，从整体趋势看，对这一亚组的肿瘤，目前手术治疗的态度比较积极。
（来源：《中国医学论坛报》7月28日B2版，编辑：贾春实）
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