华人消化内镜论坛第二十六期—.01.:00-21:00，南京医大二院缪林教授和张秀华教授做客华人消化内镜论坛QQ群，就“复杂ERCP治疗”进行授课及回答全国网友提问，子敬（医院潘新智）记录下部分内容摘要分享如下：
华人消化内镜论坛吴梓雷主任：全国的消化内镜同道，大家晚上好，临近春节，我们盼来了南京医大二院的缪林教授和张秀华教授，为我们进行农历今年的最后一场华人消化论坛授课活动，热烈欢迎两位教授在忙碌的工作之余，不辞辛苦的到来，很令我们感动。下面把时间交给嘉宾张秀华教授主持。
主持嘉宾张秀华教授：感谢吴梓雷主任的邀请，今天有幸参加华人消化论坛举办的学术活动，以下是缪林教授简介，他今晚给我们带来的讲座是“复杂ERCP治疗之我见”，欢迎缪教授。
缪林教授：各位在线的消化科同道，大家晚上好，感谢吴梓雷主任团队，大家辛苦了。本次授课内容是“复杂ERCP治疗之我见”。
一、疑难ERCP定义及种类：
1、ERCP定义：ERCP即内镜下逆行胰胆管造影。ERCP是消化内镜领域难度最大、风险最高之手术，在当今医患关系紧张的大环境下，如何把握ERCP适应症（医疗适应症、道德适应症、经济适应症）、如何规范操作、如何合理处理并发症、如何与病人及家属合理巧妙充分的沟通都非常重要！
2、ERCP方面我们的研究：1）提高ERCP胆管深插管成功率（多种辅助方法），2）拓展ERCP应用范围：胃肠道改道术后、儿童（3岁）、超高龄（岁）、孕妇（不透X线）、碘过敏者（空气造影）、消化道狭窄、食管静脉重度曲张、精神障碍、心肺功能不全等。3）
新技术新方法应用于ERCP：射频消融治疗胆管癌、光动力学治疗胆管癌、Spyglass等。4）并发症预防和治疗。
3、疑难ERCP：1）病情复杂：合并症多（糖尿病、高血压、心肺功能不全、老年痴呆、肝硬化，特殊人群：孕妇、儿童、超高龄）；2）插镜难：消化道狭窄、胃扭转、胃肠改道术后；3）插管难：胆管深插管、胰管插管、副乳头插管困难；自己的插管成功率是99%以上。4）病变难：肝门部胆管狭窄明显、结石位于肝内、结石巨大；5）并发症难处理：十二指肠穿孔、胆管内出血、误吸窒息、心脏骤停；6）难沟通：患者子女多意见不统一、病人及家属难沟通。
二、疑难ERCP治疗技巧：
1、ERCP术前：1）详细了解病史：疾病史（高血压、糖尿病、肝硬化等，手术史（胆囊切除、胃肠改道等），用药史（抗凝剂、激素等）。2）严格掌握病人适应症：医疗适应症、道德适应症、经济适应症。3）术前检查：凝血功能、心电图、MRCP等肿瘤标志物等。4）病人准备：术前禁饮禁食、知情同意书签署、病人及家属沟通。5）内镜及器械准备：特殊内镜：加长肠镜、双气囊小肠镜、注水胃肠镜；一般内镜：十二指肠镜；特殊器械：加长扩张气囊、取石气囊、碎石器、取石网篮。
2、ERCP术中：1）特殊体位：仰卧位：心肺功能不全者，2）不透X线：孕妇，先把胆汁引流通畅，生小孩后再进一步治疗，3）碘过敏者：空气造影；4）大部份病人是无痛ERCP：使用咪唑安定清醒麻醉多一些；儿童、老年痴呆气管插管全麻多一些。5）治疗中要防误吸，要心电监护、随时了解脉氧、心率。6）对消化道狭窄：食管狭窄、胃流出道狭窄、十二指肠狭窄，可以先扩张，再插镜；7）胃扭转：变换体位；8）内脏反位：循腔进镜；9）胆总管结石合并肝硬化食管静脉曲张时ERCP：插镜小心、尽量不放鼻胆管，怕引起食管静脉曲张破裂出血，操作前要病人家属充分沟通。9）插镜难（改道后）可用前视镜加透明帽操作。
大部分要通过小肠镜来完成。
3、胃肠道改道术后ERCP：Roux-en-Y术后：胃空肠吻合Roux-en-Y术后、胆道空肠吻合Roux-en-Y术后：经口腔至胆管的距离明显延长，常规十二指肠镜或胃肠镜不能到达胆管，使ERCP手术无法进行。处理办法：用小肠镜完成ERCP操作（需特殊器械），经皮经肝胆道镜处理胆管结石。
4、提高ERCP深插管成功率的技巧：1）憩室内乳头--------用活检钳将乳头翻起，再插管；最关键是对点、对线，要三点成一线。憩室内乳头用小的活检钳瓣开后操作。2）导丝插管，3）捻导丝法，4）胰管导丝或胰管支架法（占据法）：只要进到胰管就可以放胰管支架，建议放单猪尾的支架，可选小的5Fr支架，以减少胰腺并发症的发生。5）经胰管切开隔膜进胆管，6）对接法：有T管窦道者，从T管下导丝，必要时行PTCD；7）Pre-cut：自下向上、自上向下（十二指肠乳头剥脱开窗术）。
5、病变难：疑难ERCP---病变大小和部位：1）胆总管巨大结石：机械碎石和激光碎石（气囊法、Spyglass法）、塑料支架植入。2）肝内胆管结石伴胆管狭窄：导丝超选+气囊扩张；3）肝门部胆管癌（BismuthIV型）：狭窄明显时，探条、气囊、Soehandra扩张器。
三、ERCP并发症（医生最害怕）：急性胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎、胆囊炎、低氧血症和心脑血管意外。其他：取石网篮嵌顿、碎石网篮断裂、气胸、纵隔气肿、肝脓肿、肠梗阻、结肠憩室穿孔，EPT取石后胆管结石复发率增加等。
1、ERCP并发症--穿孔：发生率为0.3%-0.6%，相关因素：乳头小、切开过大、切开方向偏离、乳头旁憩室、毕Ⅱ式胃切除术后、胆道扩张术和导丝插入损伤胰管分别引起的胆漏和胰漏、支架置放术后十二指肠穿孔、碎石取石导致的胆总管穿孔。取石时引起十二指肠穿孔、插镜时引起食管、十二指肠穿孔。腹膜后十二指肠的穿孔因括约肌切开术、取石时引起乳头对侧穿孔。胆道穿孔因狭窄扩张时、导丝穿透、碎石取石时引起；游离肠壁穿孔因解剖畸形如BillrothII胃切除、插镜时球降间穿孔；其他部位穿孔：食管。
2、OTSC系统主要用于胃和结肠，现在十二指肠主主要用钛夹和荷包。OTSC系统用于十二指肠穿孔适应症：1、急性出血，2、全层切除术后封闭创面，3、压迫、缝合组织，4、内镜、手术治疗并发症的处理。优点：1、可抓取较大面积的组织，2、操作稳定性好，3、对周围组织损伤小。
3、穿孔预防：1）用前视镜代替侧视镜（胃大部切除毕II式吻合术后胆道疾病的前视镜下治疗.中国内镜杂志,17(7)：-。2）插镜时要慢、避免快速滑镜。
4、ERCP并发症—出血处理：预防因素：纠正凝血功能、停用阿司匹林等，有高血压、糖尿病者要积极控制。EST方向10-11点，内镜下止血：电针、粘膜下注射1:肾上腺素、钛夹、气囊压迫等。胆道内出血比较难止，输注血小板、纤维蛋白原等，必要时外科手术，介入栓塞治疗。
5、ERCP并发症—网篮嵌顿处理：应急碎石、再次机械碎石、激光碎石、外科手术、Post-cut。
低氧血症和心血管意外：发生率1%。危险因素大部分与患者的基础疾病有关。术前须常规心电、血压、血氧饱和度监护；有严重的低氧血症(Sa%)及心血管事件应及时处理。ERCP室必须有抢救设备：呼吸机、除颤仪、抢救药品，紧急情况下麻醉师要在场！气管插管开放气道非常重要！所以术前沟通很重要。
四、ERCP未来：
1、新的技术在ERCP中的应用：射频消融、光动力学治疗、激光消融、Spyglass、荧光技术、激光共聚焦等。
2、多种内镜的联合应用、超声内镜（EUS)结合ERCP、超细胃镜（经口胆道镜）应用、PTCD结合ERCP的应用、腹腔镜结合ERCP的应用。胆囊结石、胆总管结石患者建议先行ERCP。
五、小结：1、ERCP是内镜诊疗最难，风险最大，最有成就感的技术。2、ERCP技术在胆胰疾病中发挥重要作用，3、ERCP手术存在许多不确定性，术前充分沟通，严格把握三个适应症，术中规范操作、术后严密观察病情，及早发现和有效处理并发症。4、努力拓展ERCP应用范围，使其为更多患者服务，5、努力提高ERCP技术（尤其是插管技术和非常规病人治疗。
六、互动环节：
1、主持嘉宾张秀华教授点评：感谢缪林教授的精彩讲座，缪教授对复杂ERCP治疗提出了很多对策，很全面，缪教授的团队也做了大量开放性工作，有很好的成绩，很值得大家学习。下面是提问互动时间。
2、医院问：(教授们辛苦啦！请问缪教授：在困难插管时，选择预切口乳头，预切开术实施后，怎么去找胆管开口？预切开时如何防治切开组织过深导致穿孔？
缪林教授答：预切开难度偏大，风险就是穿孔。医生要有把控乳头的基本功，对大的乳头，在最高点，要看乳头的大小，把乳头摆好位置，从下往上切，切开时要把乳头瓣开来，会有黄色胆汁流出来。要逐层切，切一切、冲一冲，再切，以防止切穿。
张秀华教授：预切开是很好很重要的技术，大家要撑握才能应用得好。
3、黑龙江绥棱-刘超代王润问：术后护理要点？应该注意哪些方面的护理？
缪林教授答：术后护理很重要，术后注意观察鼻胆管有无东西流出来，要判断是否打折了，胆管引流必须要通畅。可以用20ml注射器注水，注意咽部是否打折了，可以在透视下解袢，或再进导丝解袢。注意是否并发胰腺炎很重要，术后要严密观察，穿孔也是，做完后常规透视，看看是否有肾影。胆管炎，肝脓肿，也要注意，胆管炎的病人容易并发肝脓肿。鼻胆管一般摆2-3天。重的病人一定要心电血氧监护，注意有无肛门排气。
4、黑龙江绥棱-刘超代猫猫问：缪主任，您好，请问哪些情况一定要做急诊的ERCP？时间紧急都无MRCP结果时候，能做吗？
缪林教授答：病人是否需要ERCP，是否需要急诊做？病人是否有胆管结石，MRCP不能急诊出结果，以可通过腹部B超，体征、肝功等协助诊断，也可做CT协助诊断，判断是否可以做ERCP。是否有急诊的理由：结石是否卡住乳头口了？这个针状刀就可以解决了，效果立杆见影。化脓性胆管炎，非常急，血压往下掉了，不能等到第二天，必须急诊做，必须要有经验的医生做，术前心电图一定要做。凝血功能必须要做。术前充分沟通很重要。不成功，可手术。
5、张秀华教授问：消化道早癌很热门，很潮，ERCP是否过时了？
缪林教授答：自己从年开始做ERCP，做了很多。ESD从年开始做。现在大家都在讲早癌，早癌诊疗确实也很重要，李兆申教授主张的“发现一例早癌，挽救一个生命，幸福一个家庭”，讲得非常好。但，不等于ERCP不重要。ERCP可以为外科医生解决很多问题。ERCP并没有过时，没有走下波路的问题。做ERCP医生要有献身精神，ERCP风险大，所以很多医生不想做了。现在胆胰疾病越来越多，所以ERCP的病例也越来越多，现在要创新，要规范，把风险降得更低，把新的技术应用在其中，可以让ERCP走得更远。所以早癌诊治重要，ERCP也很重要。ERCP是所有内镜技术中最难的技术。
6、刘丽波承德医院问：ERCP取石术后常规放置鼻胆管吗？对于胆管泥沙样结石取石后留置鼻胆管，能每日常规生理盐水冲洗吗？
缪林教授答：没有放支架的话，要常规放鼻胆管，可以观察病情，是否有胆道出血，等。会减少胰腺炎的发生，ERCP术后乳头可能会水肿，引流不畅，甚至倒流，还可以判断是否有残余结石，可以做治疗，可以注入止血剂或注入抗菌素。如果胆管引流通畅，可以不放，但我们还是常规放。
7、黑龙江绥棱-刘超代姜振着问：请问主任，取石之后都要放引流吗，不放或者放支架可不可以。
缪林教授答：取石后要常规放鼻胆管，2-3天后各项指标好转就可以拔掉了。放支架也可以，但增加了医疗的费用等等。
8、黑龙江绥棱-刘超代游客问：缪主任，医院如何开展ERCP？
缪林教授答：ERCP是一个4级手术，医院，有设备，有场地，有抢救设备，有人员的资质也可以做。也是解决老百姓问题的一项技术。
9、黑龙江绥棱-刘超代游客问：对于胰腺炎高危患者可否常规留置鼻胰管或留置胰管支架预防？
缪林教授答：如果是女性，胆管不粗，肝功正常等，术后并发胰腺炎发生率会高一些。鼻胰腺引流的支架是不是一定要放，如果导丝进了胰管，胰管可以放支架，如果导丝没进胰管，没必要放胰管支架。
10、医院问：听缪主任讲解，获益很多，想问缪主任个问题，急性胰腺炎患者，胆总管结石，请问下做ERCP时机，急症做还是稳定2周后做（内科保守治疗病情可稳定）？
缪林教授答：急性胆源性胰腺炎，以前有很多争论，如果是重的话，现在有共识是急诊做，梗阻时间越长，胰腺炎类型会越重，所以越早做胰腺恢复得越快。急诊ERCP要求条件比较高，超过三天了，病情稳定了，也可以病情好转后再做了。
11、VIP司丽娟医院问：请问缪主任，您如何看待乳头切开和扩张的联合应用，是有必要还是没必要扩张前大切开还是小切开，在并发胰腺炎方面有什么差别？谢谢！
缪林教授答：现在主张乳头小切开，气囊大扩张，减少胰腺炎的发生，减少反复取石的次数，减少操作的时间，减少并发症，小切开就是切到第一个皱壁，中切开就是切到第二个皱壁，超过第二个皱壁是大切开，现在不主张大切开。大气囊扩张一般是扩到1.5左右，最大可以扩到2.0，要注意乳头穿孔，打气一定要慢慢打，要在可视乳头下扩张。一般扩到1.5就行了，不必要扩到2.0。
12、梁医院问：请问小乳头针状刀预切开出现穿孔的内镜下处理要点？
缪林教授答：如果是小穿孔，可以手术常规放鼻胆管，把胆汁引流通畅，再放一个胃管，把胃液抽出来就行了。也可放一个覆膜的支架，把穿孔堵住，半个月以后拔掉。乳头逐层切，一般穿孔几率是比较小的。
13、YBY问：缪主任，能谈谈你对胆总管结石合并胰腺炎时，何时行ERCP比较好？
缪林教授答：这个问题已回答过了。
14、张秀华教授问代网友问：缪教授：你们遇到过胆道支架掉出来在肠道嵌顿的情况吗？如何避免这种后期并发症？
缪林教授答：没有遇到过。大部分可以自行排掉，如果支架过长，这种病人可以出现反复腹痛，肠镜、胃肠都不能取出来的话，可能需要手术解决。支架露在乳头外不要太长，以免顶穿肠壁。
张秀华教授：如果是硬支架可能做有顶穿肠的机会，用鼻胆管改良软支架，则可避免发生。
15、张子彦医院胃肠镜室问：请问廖主任：病人年因胆总管囊肿做了胆肠吻合手术，年12月30日突然上腹痛入院，术后CT、MRI提示吻合口狭窄、左肝管结石。请问廖主任这个病人可以做Ercp吗？
缪林教授答：这个手术是可以做的。这种ERCP是最难的一种了。可以通过小肠镜做，找到吻合口后，扩张，再穿进去。16、医院消化内科问：胰腺炎高危患者，请问放置胰管支架大小及时间？谢谢!
缪林教授答：对胰腺炎高危患者，如果进了胰管，建议放胰管支架，放个细的，5Fr的单猪尾支架就行了。如果没有进胰管，则不建议放。17、陈宏超郑州一院消化问：柱状球囊扩张直径选择大小是按胆总管最宽处直径？还是胆总管末端直径？
缪林教授答：如果胆总管扩张2cm，也可以扩这么大，但尽量不要这么扩。扩张用气张力会小一点，用水或造影剂张力会大一点。18、医院消化内科问：胆源性胰腺炎导丝反复进胰管对胰腺炎本身有多大影响？
缪林教授答：胰腺炎有两个因素，1、排泄不畅，2、胆汁反流进胰管，要尽量避免，如果我们进了胰管尽了不打或少打造影剂，可以放胰腺支架防止胰腺炎的发生。19、VIP司丽娟医院消化内科问：肝门部恶性狭窄，您多放多根塑料支架还是金属双支架？
缪林教授答：这是一个难点和热点，有很多争论，肝门部恶性狭窄分四型，4型狭窄，尽量引流量达50%以上，放支架必须要超过狭窄端。有条件的可以放金属支架，可以放双支架，也可以放从支架内再放支架。我们还是常规放塑料支架的多一点，注意术中必须要无菌操作，以防胆道感染，甚至肝昏迷。20、黑龙江绥棱-刘超代游客问：请问，通过什么办法来评估乳头切开是不是足够取出结石？
缪林教授答：乳头不一定要切开很大，大的结石，我们可以用碎石后取石。不主张乳头扩张很大，扩得太大会引起返流的并发症。
21、医院消化问：请问廖主任：请问胰腺炎病人，ct提示胆管结石，mrcp没有结石，胆红素升高，治疗后胰腺炎缓解了，胆红素下降了，还做不做ercp？
缪林教授答：可以做个超声内镜。病人症状改善了，做不做，必须要与家人做充分沟通很重要。22、张杰甘肃白银二院消化科问：做ercp前为预防胰腺炎的发生常规用消炎痛栓吗？
缪林教授答：如果是高危的病人可以用，低危的病人可以不用。23、黄志明-医院内镜室问：请问导丝进到胰管后，胰管支架是先放还是最后放？
缪林教授答：可以先放胰管支架，再做进胆管。24、梁明超广东医院普外及内镜问：请问小乳头针状刀预切开出现穿孔的内镜下处理要点？
缪林教授答：刚才回答过了，把石头取出来，放个鼻胆管，再放个胃管就行了，有条件放个覆膜支架。25、医院消化问：如果结石较大，又存在十二指肠憩室时，特别是乳头内憩室时，如何选择扩张球囊扩张大小？
缪林教授答：如果石头大，乳头小，又在憩室里头，这种病人风险大，这种乳头扩张不宜超过1.2，可以碎石后取石，如果取石困难，也可以放两个塑料支架，磨两三个月后再取石。26、医院问：请问老师胆管癌胆道支架术后2年，1年前曾因肝脓肿、支架堵塞曾更换过支架，现在病人再次出现发热，轻度黄疸，腹部无明显疼痛，mrcp提示胆囊增大，胆囊结石，请问老师是否需要再次更换支架？抗炎治疗一周已无发热，能完全控制病情？谢谢老师！
缪林教授答：注意是否合并胆囊炎，必要时可能要做胆囊造瘘。27、黑龙江绥棱-刘超代游客问：谢谢主任授课，乳头切开一直是外科医生与内镜或者消化医生争议点，请问主任再这方面有什么高见？小切开加扩张乳头是否有效防止反流？
缪林教授答：如果乳头切开，这是跟外科争论的焦点，折中是小切开加大气囊扩张，减少术后反流的问题。能降低多少机率，暂时这也没这方面的资料。28、黑龙江绥棱-刘超代游客问：请问ERCP中乳头穿孔和出血内镜下如何治疗？
缪林教授答：穿孔直接放鼻胆管加胃管，如果是憩室内穿孔要进行特殊处理。可以荷包缝合。出血常用钛夹缝合，现在怕胆道内的出血，比较麻烦，可以通过注射止血剂等处理，必要时可以介入处理。
29、VIP司丽娟医院消化内科问：谢谢缪教授，再请问一下金属支架阻塞后的处理方法有哪些？谢谢！
缪林教授答：一般堵的原因，大部分是胆泥，可用导丝进去反复冲洗，还有肿瘤阻塞，可以做射频消融及光动力治疗等。还可以从金属支架入再置入塑料支架。
七、总结：
1、主持嘉宾张秀华教授：非常感谢缪教授精彩全面的讲解和耐心详细的答疑，让大家学到很多知识，也感谢吴梓雷主任团队，为大家创建了这么好的一个交流的平台。祝以吴梓雷主任为首的华化消化论坛越办越好，年为同道提供更多的讲座。
2、主讲缪林教授：谢谢大家的聆听，感谢吴梓雷团队，大家辛苦了，祝大家新年愉快！祝华人消化论坛越办越好，共同学习，共同进步，做大做强，我们支持你们。
3、华人消化内镜论坛吴梓雷主任：再次感谢两位老师的无私奉献和辛勤付出！我还要感谢我的团队，他们也很辛苦。华人消华论坛在纷纷扬扬走完了，这一年，我们感慨万千，我们华人消化团队的坚持公益行为也受到过非议，但是我们没有放弃，我们没有退缩，这一年，我们请来的有国内的、还有香港的著名专家教授，讲得比较多是还是早癌的诊疗研究以及高难度、高风险的ERCP，还有护理配合和洗消规范，等等。专家教授宝贵的授课资料，我们的团队都进行了录像保留及文字资料整理。我们坚信我们是在为消化界传递和分享大伽们学术成果和宝贵的诊疗经验，我们坚信我们传递的是社会正能量，我们坚信我们团队以及授课的老师们的无私奉献是在为强盛中国梦尽点微薄之力。经过我们坚持不懈的努力，现在我们华人消化论坛的授课活动越来越多获得了大伽和同仁们的认可，这是最让我们团队倍受鼓舞的，明年我们会继续坚持我们的风格，不断总结经验，争取越办越好！最后，祝大家新年快乐，合家幸福安康。我们来年再见！
4、主讲缪林教授、主持嘉宾张秀华教授：好！我们支持你们！
5、华人消化内镜论坛吴梓雷主任：我们华人消化论坛办公室近期准备参与今年听课，讨论，参与回答问题可以优先获得赠书活动，书数量有限，先到先得，书随即发放，邮资到付。敬请大家留意。
子敬（医院潘新智）-01-17至-01-20理整于华人消化内镜论坛。本次听课给子敬最大的感受就是：复杂ERCP治疗讲座内容非常详尽，着重讲的难的，少见的ERCP技术和基本功，还有着重讲了并发症的防治，让人获益非浅。摘录内容不全，谨供各位老师参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。