张无忌在殿上缓缓踱了一个圈子，沉思半晌，又缓缓踱了半个圈子，抬起头来，满脸喜色，叫道：「这我可全忘了，忘得干干净净的了。」张三丰道：「不坏不坏！忘得真快，你这就请八臂神剑指教罢！」
本文作者：陈罡
传「剑意」，而非「剑招」
这是《倚天屠龙记》中，张三丰传授张无忌太极剑的桥段。张三丰先是一招招地拆解一遍五十四式太极剑，张无忌很快熟记剑招，而上阵之前，张三丰却要让他忘了所有招式。
图源：电视剧《倚天屠龙记》这让我想起自己的亲身经历，与太极剑法的精奥颇为相似。
完成住院医培训，我就开始在肾内科做fellow了。
第一年，我的导师让我熟读各种指南，严格按照循证行事。
她说：「90%以上的临床问题，循证里都能找到答案。」
正在记忆成套指南的我，淡淡一笑，心想：呵，那90%这个数字，有什么循证依据吗？
第二年，她让我比较不同国家指南的差别，针对差别查找文献支持。
她说：「指南之间，90%以上的细节是相似的。」
但在这场「找不同」的游戏中，剩下不到10%的差别让我纠结了好长时间。
第三年，我正式成为主治医生。导师告诉我，今后行事不可拘泥于指南。
从记忆指南到不拘泥指南
剑招如同指南，不是谁都有张无忌的悟性，很长一段时间，我仍然只敢拎着指南看病。
很快有一个问题开始困惑着我：明明同样按照指南治病，为什么疗效会有不同？
我开始寻找答案。
肾内科最常见的疾病是肾病综合征，往往会使用激素和免疫抑制剂。在这种治疗下，人体的免疫系统被药物压制，疾病消停了，但身体抵御细菌的能力也下降了。
和导师治疗的病人相比，用类似的方案，治疗时间一长，我的病人就接二连三地发生感染。
我决定去导师那儿探个究竟。
我发现，对于每个随诊病人，导师都会仔细听诊双肺，嘱咐他们主动做咳嗽动作。尽管门诊忙碌，对于她认为咳嗽不够「深」的病人，她还会亲自示范，然后再三叮嘱说这是他们每天务必进行的「功课」。
图源：视觉中国
注：在医生指导下的主动咳嗽，对清除上呼吸道异物和粘液等有很好的作用，是呼吸科里常用的预防肺部感染手段。但在其他科室，通常没有得到很好的重视和开展。
显然，这并不是指南的规范「动作」。指南上仅仅只是一句简单的「要预防感染」，而扩展开来，却可能呈现不同的细节。
99.5%和99.95%的区别
那么问题来了，同样遵循循证原则，这些细节的区别有那么重要吗？
多年之后，我在阿图·葛文德医生的《医生的精进》这本书中找到了答案：
假设我嘱咐病人预防感染的措施，能让病人一天内不发生感染的概率是99.5%，而附加咳嗽动作，病人不感染的概率就提高到99.95%，我们把这两个数字放在一天里比较，几乎没有差别。
但如果用一年的尺度衡量，每天健康概率为99.95%的病人，天后仍不发生感染的概率为83.3%以上（0.9995）；而每天健康概率为99.5%的病人，一年下来，能继续保持健康的概率只剩可怜的16.0%（0.995）。
我们的病人，从入院开始到长期随诊，便有无数的细节陪伴。如果每个细节，我们都只做到99.5%，到了最后，我们的病人完全可能面临彻底失败的治疗结局。
对于同样掌握了循证思想的现代医生，他们之间知识和技能的差别可能不到0.5%，但也就是这0.5%，定义了平庸和卓越。
说出来很残酷。我们总希望自己尽心为患者提供最好的证据，我们大多数人都承认自己和最好的医生有距离，但也应该接近较好的水平。然而实际上，医院和医生的临床水平，得出的一直都是正态分布曲线，水平最好的医生永远是极少的。
而对于大多数医生而言，尽其一生努力，只是为了成为及格的医生。
剩下的0.5%是什么？
是经验。
看到这两个字，不知是会让一部分医生愕然，在此之间，请试着理解几句话：
经验不是循证的反义词，循证能指导经验，经验能转化为循证。
凭空讲经验的医生，和掌握循证思想后再谈经验的医生，不是一类人。
指南不是圣经，否则就不需要更新。每一次指南的更新，恰恰是那些「不那么」遵循指南的人的贡献。
循证帮助医学创新，而过分依赖循证，将阻碍医学创新。
举个例子，在感染性胰腺炎坏死的手术干预时机问题上，关于究竟应该延迟引流还是早期引流，国内外的医生们都争论了好多年。
今年7月，中华外科杂志发表了《中国急性胰腺炎诊治指南》。新指南支持了传统观点——感染性胰腺炎坏死（IPN）的手术干预时机为急性胰腺炎发病4周后。不过，这并不代表这一问题就得到了一锤定音式的解决。
图源：中华外科杂志