病例回顾
患者，女，51岁，因「左侧腹隐痛一天」入院，为排除泌尿系统结石，临床医师建议超声检查。二维超声见脾脏位于左肾下方（图1），脾下极超过腹正中线（图2），改变体位时，脾脏具有一定的活动度，CDFI见脾动、静脉走形迂曲、脾脏内未见明显异常血流信号（图3）。超声提示游走脾，脾肿大。图1脾脏位于左肾下方图2脾下极超过腹正中线图3CDFI示脾动、静脉走形迂曲、脾脏内未见明显异常血流信号为进一步排除其他病变，临床进一步行腹部CT检查。CT平扫于脾窝未见明显脾脏结构（图4），脾脏位于左肾下方，体积增大（图5-6），CT提示游走脾伴脾肿大。图4脾窝未见明显脾脏结构图5脾脏位于左肾下方，体积增大图6脾脏位于左肾下方，体积增大因患者为疼痛不剧烈，临床采用保守治疗，一周后随访，患者临床症状消失。病例讨论
脾脏解剖概述脾脏是人体最大的淋巴器官，具有储血、造血、清除衰老红细胞和进行免疫应答的功能。其位于腹腔的左上方，左季肋区胃底与膈之间，与第9-11肋相对，其长轴与第10肋一致。脾脏内面凹陷与胃底、左肾、左肾上腺、胰尾和结肠左曲为邻，称为脏面。脏面近中央处有一条沟，是神经、血管出入处，称脾门。脾脏外面平滑而隆凸与膈相对，称为膈面，其上缘前部有2-3个切迹，称脾切迹。异位脾目前针对异位脾的概念和定义尚未形成统一规范的共识。有研究认为，脾脏脱离正常解剖位置而位于腹腔的其他部位者，称为异位脾。也有学者认为异位脾指正常脾脏以外的脾组织，包括分为先天性以及获得性脾组织。《外科学》(第8版)中指出，异位脾包括副脾、脾组织植入及游走脾。异位脾最常见的两种形式为副脾和脾组织植入，而游走脾的发生率极低，临床罕见。副脾是指正常脾脏以外、与主脾结构相似，有一定功能的脾组织，多位于脾门附近，临床较多见。获得性脾组织多由脾创伤或手术引起脾脏细胞脱落，随后周围结构提供血供而形成。研究表明，异位脾最常见于脾门处，也可存在于胰腺、肝脏、肺脏、结肠系膜、纵隔等多处实性器官内。游走脾是指由于固定脾的韧带发育异常和脾门血管蒂过长，以致脾脏活动度过大,离开正常解剖部位。风险一般而言，异位脾中副脾超声最易诊断，而脾组织植入易误诊为其他的占位性病变。游走脾是一种罕见的疾病，一般表现为无痛性移动性腹部肿块，但因为存在脾蒂扭转和局部缺血的危险，如果不及时处理，可能会发生严重的后果。因此，有学者认为一旦诊断游走脾，应行脾切除术或脾固定术进行治疗。超声表现超声检查是游走脾诊断的首选方法，游走脾一般具有以下声像图特征：1、脾区未见脾脏回声，这是诊断游走脾的首要条件。2、腹腔其他部位，甚至盆腔内可探及脾脏和脾门血管，声像图表现为边界清晰、形态规则、有包膜、实质回声均匀「肿块」结构,CDFI示中央部有动静脉血管出入。同时，游走脾超声检查时需排除扭转的可能性，扭转时可具有以下声像图特征：1、不完全性脾扭转时，脾脏实质回声均匀，脾静脉淤血扩张，CDFI示脾脏实质内血流减少,血流信号稀疏。2、完全性脾扭转时，由于脾脏血供完全中断，表现为脾脏回声不均匀，增强增粗，CDFI示脾脏实质内血流信号消失。本例患者超声和CT检查均未见发现明显扭转的超声特征，同时由于患者未进行手术探查，故无法明确患者左侧腹隐痛是否为脾脏的不完全扭转所致。与左肾异位鉴别诊断脾脏与左肾上下相邻，因而，当脾脏与左肾结构反转时，需将游走脾与左肾异位进行鉴别。异位肾为胚胎时期肾脏由盆腔上升和旋转过程中的发育障碍，胎儿时期肾胚芽位于盆腔内。随着胎儿的生长，肾脏逐渐上升至正常位置，若上升障碍或错误，即导致异位肾。多数异位肾处于盆腔，少数位于对侧，极少数位于胸腔，常伴旋转不良及输尿管、血管异常，其输尿管开口于膀胱的位置正常。本例患者左肾位于脾脏上方，大小形态正常，实质回声均匀，肾血管未见明显异常，笔者认为这可排除异位肾的可能性。声明本文患者的临床和影像资医院超声科姜胜龙医师提供。参考文献：[1]马倩,叶小龙,郑建明.腹腔异位脾的临床及病理特征分析：13例报告[J].解放军医学杂志,,45(03):-.[2]陈孝平,汪建平.外科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,:.[3]RizzutoA,DiSaverioS.Laparoscopicsplenectomyforasimultaneouswanderingspleenalongwithanectopicaccessoryspleen.Casereportandreviewoftheliterature[J].IntJSurgCaseRep,,43(1):36-40.策划/苏姗
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