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实用妇产科手术技巧8大子宫解剖结构异常的

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HAOYISHENG导语

女性生殖道的解剖变形是不孕的主要原因，可能会阻止卵子进入输卵管，损害卵子、精子或胚胎的运输，或干扰植入。解剖异常的三种主要类型包括输卵管因素、腹膜因素和子宫因素。每一种都有不同的效果，因此可能需要不同的治疗。

残角子宫

残角子宫的治疗取决于是否是有功能性内膜的子宫。若影像学检查（或腹腔镜）证实残角子宫宫腔有内膜存在、有症状者，需尽早行残角子宫切除术，同时切除同侧输卵管。合并子宫内膜异位症的患者，同时进行相应的手术治疗。

残角子宫破裂为妇科急腹症，需要急诊手术。对于腹痛患者，尤其是周期性腹痛患者，为了避免继发性痛经、子宫内膜异位症和残角子宫妊娠的发生，建议预防性残角子宫切除。

超声或MRI证实残角子宫腔有内膜存在，虽无症状，但亦需要预防性残角子宫切除。是否切除无功能性子宫内膜的残角子宫存在争议，切除该类型的残角子宫并不能改善妊娠结局。非孕期确诊为残角子宫者，且残角子宫有内膜、有症状者,须作残角子宫切除,同时切除同侧输卵管，以免以后发生异位妊娠。

T形子宫

T形子宫患者同时有不孕史或不良孕产史时，可选择宫腔镜手术治疗。手术选择宫腔镜T形子宫畸形矫正术，术中与子宫侧壁垂直自宫底部向子宫峡部切开子宫侧壁，术后可选择放置宫腔内球囊或宫内节育器预防继发性宫腔粘连，并给予雌孕激素周期治疗，促进子宫内膜生长。术后3个月再次宫腔镜检查评估。

双角子宫

既往无不良孕产史者，可先试孕；有生育要求及有不孕、不良产史者，可于非孕期给予宫腹腔镜联合畸形子宫整形术（子宫融合术）。腹腔镜仔细检查盆腔，并在其监护下进行宫腔镜子宫隔板切除术，腹腔镜下横行切开子宫底至距双侧子宫角1～1.5cm，纵向间断缝合子宫底全层以闭合宫腔（即横切纵缝）。

双角子宫常有宫颈机能不全，是否应作预防性宫颈环扎术意见不一，但对有晚期流产、早产史的病例应检查宫颈内口松弛是否存在，必要时行环扎术。术后放置宫内节育器或口服雌、孕激素预防宫腔粘连。

Strassman子宫成形术是子宫复位术中的一种。A子宫壁中间切除。B用一层肌层缝合线重新拉近子宫后壁。C如图所示，前壁的再近似同样关闭。在放置肌层缝合线后，在前壁和后壁放置一层浆膜下缝合线。

双角子宫手术修补引自Rock,：

A沿边缘剪开，

BStrassman修补术，

CTompkin修补术

纵隔子宫

纵隔子宫分为部分子宫纵隔和完全子宫纵隔。既往无不良孕产史者，可先试孕。有生育要求及有不孕、不良产史者，可在腹腔镜或超声监测下行宫腔镜子宫纵隔切除术（弓形子宫也可行子宫融合矫正畸形手术）；部分子宫纵隔切除术电切环从纵隔尖端开始电切，横向左右交替，直到纵隔基底部（纵隔长度-尖端至基底部距离，基底部宽度）；完全子宫纵隔切除术注意两侧宫腔是否相通。

相通者自子宫颈内口水平开始进行纵隔切除术；不相通者在对侧宫腔内放入探针作为指示，切开纵隔使左右两侧宫腔相通，再进行纵隔切除。为防止术后宫腔粘连，可放入IUD。术后反复流产率降低，足月妊娠率及分娩率提高。

子宫纵隔的宫腔镜照片，宫腔镜纵隔切开照片。

Robert子宫

Robert子宫是罕见的子宫畸形，指子宫表现为外形正常、存在不相通的盲腔的纵隔子宫。宫腔隔并非垂直等分宫腔，而是斜向一侧，隔底与该侧宫壁肌层相连。超声表现宫体轮廓无异常。二维超声横切面显示从宫底水平向下扫查至隔底水平，均可见“猫眼征”，斜隔偏向该侧。纵切面连续扫查时，一侧子宫内膜始终被一肌性组织中断；而向对侧扫查时，子宫内膜连续并延伸。

三维超声显示：宫体轮廓正常，由于斜隔的存在，宫腔被分成斜隔一侧的盲角宫腔（由于与阴道不相通，其内经常积存有陈旧经血），和偏向另一侧的香蕉状单角宫腔。

Robert子宫存在与子宫颈不相通一侧的子宫盲腔内，会积血。也有罕见病例报道，因隔上有孔，于子宫盲腔内妊娠，则类似于残角子宫妊娠。可在腹腔镜联合超声监护下，宫腔镜下电切切开、并尽量切除子宫内的隔膜。术后可考虑放置宫内节育器预防粘连，根据隔膜的厚度及术后子宫内膜缺损的程度，决定是否加用雌激素辅助子宫内膜生长修复。

Robert子宫冠状切面示意图

对于宫颈发育不良或闭锁的患者目前保留生育功能的手术方法主要为子宫阴道再通术。此外，随着近年来新型材料的发展，覆有移植上皮的支架可用于防止术后新造的宫颈管腔粘连再狭窄，这种新型材料的使用可大大提高此类患者保留生育功能手术的可行性和有效性。

子宫肌瘤

平滑肌瘤是一种常见的子宫良性肿瘤，在一些妇女中与不孕有关。回顾性研究表明，手术切除这些肿瘤有助于提高自然受孕和辅助受孕的效率。目前还没有随机对照试验能清楚地证明肌瘤切除术能提高生育能力。然而，鉴于许多回顾性观察研究表明这一点，如果肿瘤较大或挤压子宫内膜腔，选择子宫肌瘤切除术是合理的。子宫肌瘤切除术可采用宫腔镜、腹腔镜或剖腹手术进行。宫腔镜子宫肌瘤切除术也能提高生育率，尤其是当肿瘤是不孕的唯一原因时。目前，还没有研究验证一种方法与另一种方法在效率方面的比较。因此，临床判断应从安全、恢复正常子宫解剖和恢复速度的角度来确定最合适的手术方法。

子宫内膜消融术

EndometrialAblation

这是几种组织破坏模式，可以脱落子宫内膜。这些技术对有功能失调性子宫出血的妇女是有效的，但当作为唯一的技术用于平滑肌瘤相关出血时，失败率接近40%。这种技术的应用也受到平滑肌瘤的大小和位置的限制。在某些情况下，使用消融宫腔镜下子宫肌瘤切除术后合并月经过多的妇女。

宫腔镜热消融

Hysteroscopicthermalablation

通过加热不含盐的溶液到90摄氏度的温度，并在子宫内循环10分钟，以切除子宫内膜内衬层。避免通过输卵管泄漏，因为在手术过程中流体静压仍然低于55毫米汞柱，这远远低于打开输卵管至腹腔所需的压力。同样，宫腔镜和宫颈内口之间的水封可以防止液体漏入阴道。因此，应注意不要将宫颈扩张至直径大于8毫米。此外，不建议术前使用昆布（轴）laminaria。

电阻可控电凝法

Impedance-controlledelectrocoagulation

该系统由高频(射频)双极电刀发生器和由织物状网格构成的单用途金属扇形装置组成。网孔风扇是根据子宫内膜腔的形状设计的。在治疗过程中，附件提供吸力，将子宫内膜和肌层拉向网状电极，以改善接触，并去除产生的蒸汽，治疗时间2分钟导致子宫内膜干燥。该系统的优点是不需要术前子宫内膜准备。虽然FDA批准的研究评估了该系统在正常子宫腔，但它已成功用于小粘膜下平滑肌瘤和息肉患者。

冷冻消融

Cryoablation

低温消融系统包含一个金属探头，它被一个5.5毫米的一次性低温探头覆盖。宫颈扩张后，将冷冻探头1.4英寸置于子宫内膜腔一侧，并推进至一个子宫角。需要同时进行经腹超声检查，以确保准确放置冷冻尖端，并监测日益增大的冰球直径，这被视为一个扩大的低回声区域。第一次冷冻在4分钟后或更早结束，如果前进的冰球到达子宫浆膜5毫米以内。允许冷冻尖端受热，从角上取下，并重新定向到对侧角上。第二次冻结持续6分钟或更早，与第一次冻结一样。

内膜息肉

EndometrialPolyps

子宫内膜增生是不孕症的常见诊断。多项研究表明息肉切除后妊娠率较高，但息肉损害生育能力的机制尚未确定。要求即使是切除不孕妇女身上的小息肉之前也有过争论。然而，一项对名患有息肉并伴有宫颈因素、男性因素或不明原因不孕的妇女的前瞻性试验似乎提供了一些明确的指导。

在本试验中，妇女在接受宫内受精(IUI)治疗前随机分为两组。第一组行息肉切除术。第二组仅行宫腔镜下息肉活检以获得组织学证实。所有患者在进行最多4个IUI周期之前，都进行了3个周期的预期管理。无论息肉大小，息肉切除组的妊娠率都是前者的两倍多。子宫内膜息肉可能严重损害不孕不育治疗的结果。因此，对所有不孕患者，如果发现息肉，行宫腔镜息肉切除术似乎是明智的。

宫腔粘连

IntrauterineAdhesions

子宫内膜腔内的粘连，也称为粘连，可从无症状的范围到完全或接近完全闭塞的子宫内膜腔。如果闭经或月经稀少的结果，这种情况被称为Asherman综合征。

治疗包括手术粘连松解，以恢复正常宫腔大小和充盈。扩宫和诊刮术(DC)和腹部入路曾被使用。然而，由于宫腔镜的优点，这些其他技术的作用已经被最小化。宫腔镜下粘连切除的范围从简单的小范围粘连松解，到使用剪刀、电切术或激光能量松解广泛致密的粘连。然而，子宫底完全模糊和子宫腔明显狭窄的女性面临着最大的治疗挑战。对于这些不同的病例，选择几种技术，但结果远比小索带状粘连的病人差。对于那些患有严重的Asherman综合征，不适合进行重建手术的妇女，妊娠载体代孕是一个有价值的选择。