神经内分泌肿瘤（NEN）是一组特殊的异质性肿瘤，起源于神经内分泌细胞，神经内分泌细胞遍布全身各处，因此神经内分泌肿瘤可以发生在体内任何部位，但最常见的是胃、肠、胰腺等消化系统神经内分泌肿瘤，约占所有神经内分泌肿瘤的2/3左右。
国内的神经内分泌肿瘤诊疗近十年来快速发展，为了分享最前沿的个体化诊疗模式，本次诚邀医院副院长沈琳教授、医院消化内科陈洁教授、医院普通外科原春辉教授、医院肿瘤内科孙小峰教授、医院消化内科张素珍教授分享神经内分泌肿瘤的前沿进展。
乘风破浪：中国NEN诊疗进展紧跟国际步伐
近些年在神经内分泌肿瘤的诊疗中，许多药物取得重要的进展。对此沈琳教授提到：“在国际范围内，中国对于神经内分泌肿瘤的认识和发展水平位于前列，医院在功能性的神经内分泌肿瘤方面做了诸多工作，大家对此也有目共睹。
除此之外，近几年我们集中了国内和国际的数据，对神经内分泌肿瘤进行了精准的分期，该结果已经发布在JournalofClinicalOncology杂志上。在神经内分泌肿瘤生长抑素方面的研究我们也紧跟国际的步伐，长效奥曲肽目前已经纳入了医保目录范围，成为神经内分泌肿瘤患者的基本用药之一。特别是针对一部分有症状的患者，长效奥曲肽在控制肿瘤生长的同时，还能够控制腹泻、多汗等一些相关的症状。
此外，对于靶向治疗理念，我们中国也走在国际前列，因此我认为在神经内分泌肿瘤的诊疗领域，国内专家做出了非常巨大的贡献。”
生长抑素类似物带来有效且低毒的治疗选择
神经内分泌瘤（NET）的治疗手段多样，对于晚期神经内分泌瘤的治疗如何进行“排兵布阵”，使患者获益最大化则至关重要。对此，陈洁教授表示：“晚期神经内分泌瘤诊疗有几大类药物，其中最重要最基础的药物便是生长抑素类似物，这类药物既可发挥抑制肿瘤激素功能的作用，同时可以起到抗肿瘤的作用，因此它是一类基础性的药物，而且它的不良反应非常小。第二大类是针对不同靶点的靶向药物，第三大类是化疗药物，这是晚期神经内分泌瘤诊疗主要的三大类药物，同时还有免疫治疗的药物目前正在进行临床试验。
对于晚期神经内分泌瘤诊疗的药物选择，需要参考许多的因素，例如肿瘤发生的部位、肿瘤激素分泌的功能、肿瘤的病理分级、肿瘤的负荷、分期、血供、代谢、生长抑素受体是否表达、是否存在疗效预测标志物、药物的不良反应、患者的基础情况，甚至需要考虑到该药物医保是否能覆盖，患者的经济是否能承担，药物的可及性等。
在这么多考虑因素的共同作用下产生了药物的‘排兵布阵’，而‘排兵布阵’最重要的是选择有效而低毒的药物，因此目前大部分指南对于进展缓慢的神经内分泌肿瘤患者仍然推荐使用有效而低毒的生长抑素类似物，后续再进行靶向药物、化疗药物、甚至免疫治疗的选择。”
术后SSA辅助治疗迎来PFS、OS获益新希望
辅助治疗在多个癌症领域已经广泛应用，为许多患者带来生存获益，但对于神经内分泌瘤而言，一直以来并没有足够的证据显示患者可从辅助治疗中获益。
原春辉教授认为：“从各个中心尝试一些小规模病例的探索性研究，或是一些多中心的回顾性研究来看，术后辅助治疗手段对于一些具有高复发风险因素的患者，或能带来总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）的获益，但是还需要更多具有价值的随机对照试验（RCT）知识证明。”
海军医院金钢教授和郭世伟教授团队在著名期刊JournalofPancreatology发表了一项回顾性真实世界研究，证实了对可R0切除的G2级胰腺神经内分泌瘤（p-NET）患者行长效奥曲肽辅助治疗可降低24个月内的复发风险。对此，原春辉教授表示：“这项来自中国大陆的研究结果已在年的欧洲神经内分泌肿瘤学会（ENETS）大会上公布，研究设计较为新颖，对比了患者接受辅助治疗与未接受辅助治疗的PFS和死亡风险。从研究结果上看，2年、3年、5年的PFS获益相对较可观，同时也比较适合高复发风险的患者。在这种病例数足够多的情况下，辅助治疗对于患者的PFS和OS获益也得到了比较高的证据支持。
p-NET围手术治疗的患者，存在生长抑素受体表达的情况下，接受长效奥曲肽治疗对于肿瘤抑制还是非常有价值的。此外，长效奥曲肽安全且低毒，因此可以看到它作为一线治疗未来的前景，对于R0切除之后不存在肿瘤负荷的患者，目前还是倾向于选择低毒且疗效较好的生长抑素类似物作为辅助治疗的优选。”
双重诊疗模式守护晚期NEN患者全程获益
大部分神经内分泌肿瘤发现的时候已经到了晚期，同时意味着进行根治手术非常困难。孙小峰教授提到：“这部分患者的治疗一般分为两个部分，第一个部分如果患者存在基础相关的症状，尤其是类癌综合征的症状，首先要考虑控制症状的治疗，主要使用的药物为生长抑素类似物，包括长效奥曲肽和兰瑞肽。如果症状控制得不太好，此时我们可以考虑给予生长抑素类似物的加量治疗，或者生长抑素类似物的联合治疗，可以联合α-干扰素，如果有顽固性腹泻，可以联合托瑞司他治疗。
除了控制症状的治疗以外，对于肿瘤的增殖也需要给予一定的治疗，此时就需要根据病理分析分级进行治疗。如果是G1、G2级，Ki-67＜10%的神经内分泌肿瘤患者，在临床上治疗仍然首选生长抑素类似物。如果是G2级的Ki-67＞10%的患者，临床上会考虑以靶向治疗为主，比如p-NET可以考虑舒尼替尼、依维莫司以及索凡替尼治疗。胰腺外神经内分泌肿瘤，目前获批的药物有依维莫司、索凡替尼等。
在靶向治疗不能够有效控制，并且伴有转移的情况下，可以考虑为患者进行化疗。
如果是G3级的晚期、转移性患者，可以考虑优先使用化疗，优选CAPTEM（卡培他滨+替莫唑胺）方案，如果是G3级，Ki-67大于55%的患者，我们会采用和分化差的神经内分泌癌相同的治疗方式，化疗优选EP（依托泊苷+顺铂）方案或IP（顺铂+伊立替康）方案，二线有可能采取FOLFOX方案治疗，三线以后，对于错配修复缺陷或者高度微卫星不稳定的患者，则会根据一些小样本的临床研究进行免疫治疗。
同时，局部治疗也可作为减瘤的辅助治疗方式，对患者的症状的减轻和延长生存也具有一定帮助。”
直击个体化、精准化胃肠NET诊疗
针对此类复杂、难治的典型异质性肿瘤，个体化、精准化的诊疗模式至关重要。对此，张素珍教授分享道，“首先需要观察疾病的发病部位、大小、分级、分期。I型胃神经内分泌瘤目前发现的大多为＜1cm的小的单发或多发的神经内分泌肿瘤患者，＞1cm的病例目前在我的数据库中尚未出现，这类患者基本全部接受了内镜下切除。III型的患者中有一例病灶＜1cm，我们采取了内镜下切除，此外一例病灶约10cm的III型胃神经内分泌瘤患者进行了手术治疗，该患者为晚期的腹膜后淋巴结转移，因此给予了术后生长抑素类似物的维持治疗。
其中有一例II型的胃神经内分泌瘤患者，为多发性内分泌腺瘤合并I型相关的胃神经内分泌瘤，我们也给予了长效生长抑素类似物的维持治疗。
直肠部位＜1cm的分化很好的G1、G2级的神经内分泌瘤患者，基本上采取肠镜下的内镜下黏膜切除术（EMR）或者内镜黏膜下剥离术（ESD），同时也建议患者定期的观察。＞1cm的患者我们会建议患者进行全面的影像学评估，目前医院开展了山西省唯一的奥曲肽PET/CT扫描，能够全面评估分期，根据患者的病灶给予精准的治疗。”
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