胆管损伤

胆管损伤按部位可分为肝内.外胆管损伤按致伤原因分为创伤性胆管损伤和医源性胆管损伤,后者占绝大多数。

(一)创伤性胆管损伤(taumaticbileductijuy)

少见,常发生于交通事故、坠落.挤压、利器刺伤等,多为复合伤，如肝内胆管损伤多伴有肝外伤,肝外胆管损伤多伴有十二指肠、胰腺损伤等。有关内容参阅第三十二章腹部损伤。

(二)医源性胆管损伤(iatrogenicbileductinjuy)

因腹部手术、或介入、穿刺治疗等造成的胆管损伤,绝大多数发生于胆囊切除术,少数发生于胆道探查术、胃大部切除术、肝切除术,也可发生于十二指肠手术、胰腺手术;肝动脉栓塞术、肝移植可并发胆管缺血性损伤,肝癌射频消融可导致胆道热损伤等。胆囊切除术导致胆管损伤的最常见部位在胆囊管与肝总管汇合处。

病因

胆囊切除术引起胆管损伤的常见原因有:

①解剖变异:胆管系统的解剖变异,如胆囊管过短或缺如,胆囊管与肝总管汇合的角度异常(两管平行)、位置过高(肝门处)或过低(十二指肠后下方),胆囊管异常汇入左侧或右侧肝管,副肝管,迷走胆管等。

②局部病理因素:胆囊三角处炎症重,粘连、瘢痕形成,引起局部解剖结构紊乱;甚至可能有胆囊颈部的结石嵌顿和压迫肝总管,引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘(Mirizzi综合征);致术中解剖困难或辨认错误，引起胆管损伤。

③手术操作失误:误将胆总管或肝总管当作胆囊管结扎并横断,特别是胆囊动脉出血时盲目钳夹止血更易发生;在结扎胆囊管时过度牵拉胆总管,致使部分胆管壁被结扎;撕裂胆管壁瘢痕愈合引起狭窄。

④热源性损伤:胆囊三角区、肝门部胆管用电刀解剖或电凝止血;肝癌射频或微波治疗时,因电热传导效应而造成胆管壁的热损伤和炎症反应,产生迟发性胆管狭窄。

⑤缺血性损伤:手术时剥离胆管周围的组织过多,肝动脉结扎或栓塞等,引起胆管周围血管丛(PBVP)丢失或闭塞,造成胆管缺血,继发胆管狭窄。除胆囊切除术外，上腹部其他手术有时也可误伤胆管,如肝叶切除术中,因第一肝门的结构保护不够,引起保留侧肝管损伤;胃大部切除术中,强行切除十二指肠溃疡，十二指肠残端縫合过程中将胆总管下段缝闭，造成胆道梗阻;肝移植术，因供肝缺血时间过长.肝动脉灌注不充分等、可能引起肝内胆管多发狭窄、扩张及胆管黏膜坏死脱落形成管腔树桩铸型为特征。

诊断

术中及时发现胆管损伤非常重要,其主要征象为:

①术中发现胆汁漏出;

②剖检切除的胆囊标本,发现胆囊管处有两个开口;

③术中造影显示胆管连续性中断、局部狭窄或造影剂外溢。

术后近期出现如下表现，要考虑胆管损伤:

①胆汁性腹膜炎，

②腹腔引流管引出胆汁,

③术后早期出现梗阻性黄疸。

术后数周或数月出现如下表现要意识到迟发性或隐匿性胆管损伤:

①稍晚出现的梗阻性黄疸,

②反复发作的胆道感染症状,

③肝下或肝周积液。

对于可疑胆管损伤,应选择超声CT、MRCP、ERCP等进一步检查,明确诊断。

处理

胆管损伤的处理应根据发现的时间、损伤程度、周围组织的炎症情况、病人全身情况尤其肝脏功能而采用恰当手术方式.特别要强调的是，首次合理处理最为重要。

1.术中发现胆管损伤的处理:

①小裂伤(3mm)或部分管壁切除，一般可用5-0可吸收线或6-0无损伤线直接缝合修补，可不必放置内支撑管;

②较大裂伤或横断伤,胆管壁缺损长度2cm,应争取施行胆管对端吻合术,并通过吻合口放置内支撑管6个月以上;

③胆管损伤范围大、缺损长度2em.对端吻合张力大或组织缺血等情况，应施行胆管空肠Roux-en-Y吻合术,并放置吻合口内支撑管6个月以上。.

2.肝外胆管横断损伤并结扎,术中未发现,术后出现梗阻性黄疸,应在手术3周后再手术，以使胆管被动扩张,便于再次手术吻合。一般施行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术,术中应切除不健康的胆管组织及瘢痕,用可吸收线连续或间断缝合,线结打在吻合口外,并放置吻合口内支撑管6个月以上。

3.肝外胆管损伤致胆管狭窄,术后反复发作胆管炎,合并不同程度的黄疸,需手术处理。建立大口、无张力、黏膜对黏膜的近端扩张胆管与空肠Roux-en-Y吻合术,同时取出狭窄上方可能存在的结石,冲洗出脓性胆汁。少数肝外胆管短段狭窄,也可采用经皮经肝穿刺置管扩张狭窄段胆管并放置适当的支架治疗,支撑也需要较长时间。

预防

医源性胆管损伤是胆道外科的严重问题,可以给病人带来极为严重和难以恢复的后果:如反复发作的胆道感染、胆汁性肝硬化、肝功能衰竭等,甚至需要接受肝脏移植。因此,积极预防医源性胆管损伤极其重要。

预防措施有:

①术者应加强责任心,要认真对待每一例胆囊切除手术,加强对胆管系统的解剖变异和局部病理因素的警惕;

②术中要保持术野的良好显露，结扎切断胆囊管前要确认胆囊管、肝总管和胆总管三者的解剖关系;

③结扎胆囊管时,应使胆囊管保持无张力状况,结扎线距胆总管壁应约0.5cm;

④遇有胆囊动脉异常出血时，术者可将左手示指和拇指分别置于小网膜孔和肝十二指肠韧带前方,压迫肝动脉以止血,待吸净积血后,松除指压,直视下看清出血点后,再行钳夹结扎或缝扎止血,切忌在“血池”中盲目钳夹;

⑤如顺行法切除胆囊困难，可改用逆行胆囊切除,或采用部分胆囊切除术;

⑥接近胆管处禁用电刀作电凝止血或组织分离，以防止胆管热源性损伤;

⑦避免过多剥离胆管周围组织,注意保护胆管周围血管丛，以防止胆管缺血性损伤;

⑧腹腔镜胆囊切除有困难时,应及时中转开腹手术。

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