据JournalofGastroenterologyandHepatology年2月报道题：Dynamicchangesinthepancreatitisactivityscoringsystemduringhospitalcourseinamulticenter,prospectivecohort作者PedramParagomi等
背景
急性胰腺炎(AP)是美国住院患者中最常见的胃肠道疾病之一，近几十年来发病率逐渐上升，但死亡率有所下降。AP分为多种类型，大多数AP为轻度的自限性疾病。然而，仍有10-20%的AP患者会发展为严重的持续性器官衰竭，死亡率高达10-30%。在住院治疗期间，AP临床表现复杂多变，这为临床管理团队带来了挑战。即使没有出现局部和全身并发症，患者也可能由于持续性的腹痛和/或经口营养不耐受导致住院时间延长，这进一步表明建立专门监测轻型AP疾病活动度的工具至关重要。
活动度指标是具有临床意义的实用工具，它可以协助临床管理和研究评估治疗模式。在对克罗恩病、类风湿性关节炎和系统性血管炎等复杂综合征的研究中，结果表明活动度指标在持续评估、指导治疗和监测疾病状态等方面发挥积极作用，且已有临床试验使用活动度指标评估治疗药物的反应。由于AP的病程进展多变，疾病的动态评估是提高护理质量的必要步骤，这种方法是确保可以监测疾病动态变化的衡量标准。
胰腺炎活动评分系统(PASS)是近年来使用的一项AP活动度的动态量化方法。与严重程度评分(根据结果对AP进行分类)不同，PASS通过动态评估体现了疾病的进行性改变程度。最初PASS的开发基于Delphi语言，并随后在加州中部/南部地区的另一个研究队列中进行了评估。目前，PASS评分还需要在不同队列和多中心研究中验证其普适性。此外，理解序贯PASS评分的重要性还需要详尽分析。
急性胰腺炎验证临床实践中新疗法的病例注册研究（APPRENTICE）是一项多中心、前瞻性招募急性胰腺炎患者的研究队列，此队列提供了一个评估PASS指数实用性和普适性的机会。
本研究的目的是：（1）在一项美国多地区招募的大型急性胰腺炎队列中，评估PASS作为AP疾病活动度评价指标的表现；（2）评估急性胰腺炎病程中不同RAC亚组内PASS变化的速率；（3）确定早期PASS变化趋势的临床意义及其与住院时长的关系。
方法
TheAPPRENTICE是一个成立于年的前瞻性多中心联盟，由匹兹堡大学医学中心统筹协调。研究方案严格按照伦理委员会相关规定执行，并得到每个研究中心的机构审查委员会(IRB)的审核批准。匹兹堡大学IRB批准了本研究方案(PRO)。数据管理根据各研究中心共同签署的数据使用协议执行。本研究已在clinicaltrials.gov注册登记(NCT)，详细方法已经公布。
研究数据来自于北美地区。注册时间为年8月至年1月。出现以下2项及以上的表现即可诊断AP：（1）典型上腹痛，（2）血清脂肪酶3倍正常值上限，（3）典型的影像学表现。腹痛发作后7天内的成年(≥18岁)AP患者符合纳入标准。排除慢性胰腺炎、器官移植或胰腺癌患者。无法分类的数据输入电子数据采集研究(RedCap)工具。
住院后首个12h定义为入院时间点，之后的研究时间点分别为24h(12-24h)、48h(36-48h)、72h(60-72h)和7d(-h)，出院时间点为患者出院前12h。PASS评分包括五项单独加权的参数：器官衰竭(×每个器官)、经口营养不耐受(×40)、全身炎症反应综合征(SIRS)(×25每项标准)、吗啡等效剂量或MED(×5)和疼痛评分(×5)。
器官衰竭定义为包括呼吸、心血管或肾功能衰竭在内的改良Marshal评分≥2分。经口营养不耐受定义为恢复经口饮食后出现腹痛和/或呕吐加重。SIRS评分定义为以下四项的累积评分:心率90次/分、呼吸频率20次/min或PCO2mmHg、核心体温36或38℃和白细胞计数/mm3或/mm3。根据阿片类镇痛药剂量计算MED评分。腹痛采用数字视觉模拟评分，分为0(无痛)~10分(最严重疼痛)。PASS根据每个时间点的最差数值计算。
AP严重程度分级按照修订后的亚特兰大分级(RAC)执行。根据总住院时间(LOS)受试者进一步分为3个亚组：短(S-LOS)：2-3天；中(I-LOS)：3-7天；长(L-LOS)：≥7天。
SIRS评分中≥3个变量无记录视为患者SIRS评分缺失。排除同时缺失SIRS、MED和疼痛评分的患者。SIRS评分中2个变量有记录且在正常范围内，累计评分记为“0”。SIRS评分中2个变量有记录，且PASS评分、疼痛评分和/或MED评分数据来自于相似严重程度的患者。
连续变量以中位数和四分位数范围(IQR)表示，分类变量以总数和比例表示。计算各亚组每个时间点的PASS评分。deltaPASS(ΔPASS)变量定义为某时间点PASS评分与入院时PASS基线评分的差值。使用广义估计方程(GEE)模型对PASS评分趋势进行比较。本研究以ΔPASS作为关键变量，由于各时间点PASS值均有记录时才能计算ΔPASS，因此，排除住院时间2天的受试者，LOS2天的亚组只有26名受试者(5.7%)。
AP队列根据RAC和LOS进一步分组。此外，我们对MAP队列中的三个LOS亚组进行了单独分析。用GEE模型比较三组RAC时，MSAP队列作为对照，而在LOS分析中将I-LOS队列为对照。除PASS变化趋势分析外，使用Kruskal-Wallis检验对入院和出院时亚组之间的PASS进行横断面比较。
在研究队列中，我们定义了一个入院时PASS评分较高的亚组，将入院PASS评分大于[(1.5×IQR)+75百分位数]定义为离群值，比较离群患者和正常范围患者的基线特征和PASS评分各参数所占的比例。在正常患者和离群患者中，归因于MED评分的PASS变异程度=模型平方和/总平方和。
结果
本研究共纳入来自北美地区的名AP患者。排除26名数据缺失或死亡的患者后，对名患者进行PASS分析。患者分别来自于匹兹堡大学医学中心(例[25%])、东缅因医疗中心(76例[18%])、克利夫兰诊所(74例[17%])、约翰霍普金斯大学(64例[15%])、印第安纳大学(55例[12%])、医院(31例[7%])、凯撒健康计划和医疗集团(13例[3%])和南卡罗来纳医科大学(11例[3%])。
AP队列的年龄中位数为52岁，50%为男性，77%为白种人。最常见的病因是胆源性AP(34%)，LOS中位数为5天(范围为2-70天)。表1列出了AP队列的基线特征。住院时间方面，57名患者(13%)为S-LOS，名患者(53%)为I-LOS，名患者(34%)为L-LOS。总体而言，入院PASS指数中位数为(-)，24h和48h时PASS评分分别下降至(85-)和(40-)。名患者的出院PASS评分可计算得到，60人(40%)出院时PASS评分为0。总体而言，出院PASS中位数为15(IQR,15-45)。
表1研究队列的基线特征。BMI：身体质量指数；HTG，高甘油三酯血症；IQR，四分位数范围；RAC，修订后亚特兰大分类；SIRS，全身炎症反应综合征。
RAC亚组间PASS评分的变化趋势比较AP严重程度方面，名患者(74%)为MAP，86名患者(20%)为MSAP，26名患者(6%)为SAP。MAP(,[-])、MSAP(,[-])和SAP(,[-])的入院PASS评分有显著差异(P=0.)。在各个时间点上，SAP的PASS评分均为最高，而MAP均为最低(图1)。
各RAC亚组之间的早期PASS下降幅度有显著差异。与MSAP相比，MAP在24h内(19分/天，P0.)和48h内(17分/天，P=0.)的下降幅度最大，而SAP下降幅度最小，SAP24h下降幅度比MAP少49分/天(P0.)，48h下降幅度少38分/天(P0.)。
图1不同AP严重程度的PASS评分的变化趋势
LOS亚组间PASS评分的变化趋势比较不同LOS亚组的PASS评分在整个观察期间都呈现出下降趋势(图2)。S-LOS(，[-])、I-LOS(，[-])和L-LOS(，[-])的入院PASS评分有显著性差异(P=0.)。在各个时间点上，L-LOS的评分均为最高，而S-LOS的评分均为最低(表2)。
各LOS亚组之间的早期PASS下降幅度有显著差异。L-LOS的PASS评分下降幅度比I-LOS少23分/天，而S-LOS的PASS下降幅度比I-LOS多36分/天(P0.)。PASS评分变化趋势的详细比较如表3所示。出院PASS评分无显著差异(S-LOS：23[3-41]，I-LOS：0[0-45]，L-LOS：26[0-75]，P=0.09)。
表2不同住院时长的PASS评分比较
表3不同LOS亚组间的PASS评分变化趋势的比较
图2不同住院时长的PASS评分变化趋势
MAP患者中不同LOS亚组之间的PASS评分变化趋势比较由于74%的患者为MAP，因而我们根据LOS进一步分析MAP患者PASS评分的变化趋势。三个LOS亚组在整个观察期间都显示出下降趋势(图3)。S-LOS的入院PASS评分(,[-])低于I-LOS(,[99-])和L-LOS(,[98-])，但差异无统计学意义(P=0.)。表4给出了每个时间点的PASS评分中位数。
在MAP患者中，GEE模型表明三个LOS亚组之间的PASS评分变化趋势有显著差异(表5)。L-LOS的PASS评分下降幅度比I-LOS少28分/天(P0.)，而S-LOS的PASS评分比I-LOS下降幅度多34分/天(P0.)。此外，L-LOS在24h时的ΔPASS最小(P=0.)。
表4MAP患者中不同住院时长的PASS评分比较
表5MAP患者中不同LOS亚组间的PASS评分变化趋势的比较
图3MAP患者中不同住院时长的PASS评分变化趋势
离群值根据入院PASS评分，将24名患者PASS定义为离群值(超过分)，离群患者的PASS中位数为，而正常患者的PASS中位数为。在离群和正常患者之间比较PASS每项参数评分的中位数。在MED评分中，离群患者中位数为分，正常组为33分，差异具有统计学意义(P0.)。在离群患者中，MED占比80%，而在正常患者中，MED占比仅为25%。此外，在离群患者中，97%入院PASS评分变异归因于MED评分，而在正常患者中该比例仅为67%(图4)。
图4正常患者和离群患者中入院PASS评分各参数所占比例的中位数
结论
本研究在来自全美七州的AP患者中前瞻性地验证了将PASS作为评估AP活动度工具的适用性。在AP疾病临床病程中，PASS评分随时间呈现持续下降趋势。SAP在各个时间点上均具有较高的PASS评分。本研究进一步根据LOS进行分组，与RAC分组分析结果相似的是，LOS亚组在各个时间点上也表现出显著不同的PASS评分与变化趋势。在AP患者中，我们进一步进行LOS亚组分析，GEE结果表明三个LOS亚组间具有显著不同的变化趋势。此前尚未有研究报道不同严重程度和LOS中的ΔPASS具有显著的变化趋势和差异，而本研究结果进一步表明，在AP早期阶段，连续性PASS评估可以监测疾病进展并指导临床管理。
本研究证实PASS作为一种新的AP疾病活动度评价工具的临床相关性和可行性。本研究强调了早期、连续性记录PASS的重要性，尤其在MAP患者中更为重要。PASS变化趋势与疾病严重程度和住院时间显著相关。本研究进一步分析PASS的每项组成参数，结果表明PASS设计中MED所占比重存在潜在缺陷。综上所述，本研究有力支持了PASS作为AP活动度评价工具监测病程进展和指导临床决策的重要性。