第三十七章胰腺囊性病变
一、病因胰腺囊性病变涵盖广泛，包括多种不同病理改变如发育异常、炎症和肿瘤囊变。其中最重要的是肿瘤囊变，由于其对患者的预后影响较大，经常需要手术治疗，因此将在本章进行描述。尽管每个胰腺肿瘤都可能出现中央坏死而表现为以囊性为主，囊性肿瘤这个术语通常专指一种内衬肿瘤上皮的囊肿，这样的肿瘤有浆液性囊腺瘤(serouscysticneoplasm，SCN)、黏液性囊腺瘤(mucinouscysticneoplasm，MCN)和导管内乳头状黏液瘤(intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN)。这些病变占全部囊性肿瘤的90%以上，剩下的10%为肿瘤并囊性变，如实质性假乳头状瘤(solidandpseudopapillaryepithelialneoplasms，SPENs)、囊性胰腺内分泌肿瘤(cysticpancreaticendocrineneoplasms.CPENs)、腺泡细胞囊腺癌、囊性转移瘤以及其他一些更为罕见的肿瘤。二、患病率和流行病学
近年来，由于对该病认识的提高、影像诊断技术的进步和广泛应用，越来越多的胰腺肿瘤囊性变被诊断出来，而且发现时病变比以往更小，患者常无症状。因此，文献报道并不能准确反映其实际患病率和发现时的病变大小。三、临床表现
多数胰腺囊性肿瘤都无症状，有些是在检查其他病变时偶然发现。而且，几乎没有患者出现与占位相关的症状如腹痛、晨起腹胀、呕吐和黄疸，也很少出现与梗阻或与胰管相沟通引起的症状如复发性胰腺炎等。此外，进展中的恶性囊性肿瘤还会造成疼痛、体重减轻和黄疸，与胰腺癌在临床上很难鉴别。四、病理生理学
尽管该病变可发生于胰腺的任何部位，但某些组织类型常位于胰腺的特定部位。五、病理
不同类型的囊性病变其病理表现差别很大。六、影像学表现
最常见的胰腺囊性肿瘤包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、导管内乳头状瘤、实性乳头状上皮性肿瘤和囊性胰腺内分泌肿瘤。(一)X线平片常规放射学的软组织分辨率低、敏感性差、特征性低，一般很难发现胰腺囊性病变，除非到晚期，病变明显增大引起周围结构的压迫、移位或引起胃肠道梗阻才被发现。即使是在囊中钙化这种少见表现方面，横断面成像的敏感度和特异度也要远高于常规放射学。因此，现在基本不用常规放射学来对胰腺囊性病变进行诊断。(二)CT由于多排CT(MDCT)适应证广，可在一次屏气期间获得整个腹部和盆腔的影像，空间分辨率和时间分辨率高，扫描的体素近似于各向同性，而且受呼吸运动影响小，是对可疑胰腺病变进行评价的主要检查方法。此外，美观又实用的多平面重建图像，包括多排CT数据的3D及血管重建和多排CT胰腺成像，有利于准确的术前分期。(三)MRI尽管MRI在评价胰腺恶性肿瘤的作用不断完善，而且新的序列使得成像速度更快，但仍有一些因素制约了它成为胰腺病变的一线检查方法，这些因素主要包括检查中需要患者合作以减少呼吸和运动伪影，否则会严重降低图像质量;应用领域较少;设备价格昂贵;CT相关知识和经验的巩固与传播要比MRI更广。目前，MRI常作为一种解决问题的工具，在CT诊断困难时使用。对于碘造影剂过敏患者和肾功能不全患者的术前分期，MRI可以作为一种选择。由于MRI具有较高的软组织对比度和分辨率，可以明显提高对胰腺微小病变的显示及其内部细节的评价能力。和CT相似，3D动态增强MR血管造影也可以显示局部血管解剖，从而评价肿瘤对血管侵犯情况。另外，MR胰胆管造影(MRCP)可以无创、清晰显示肝外胆管和胰管。胰腺动态MRI与MRCP检查结合，可以实现对胰腺恶性病变的术前检测及分级。(四)超声腹部超声是一种经济、无创及使用广泛的检查，但是其结果受到操作者水平的影响，没有可重复性，而且受腹部气体及患者体型的影响。而超声内镜检查(endoscopicultrasonography.EUS)则可以对胰腺进行高分辨率的检查，并且对囊性病变的形态进行详细描述。而且，EUS既可以进行穿刺抽取囊液，还可以对囊壁或附壁结节进行取样活检。囊液化验检查可以进一步了解囊性病变的性质。如为细胞外黏液或高黏度说明是黏液性肿瘤，而淀粉酶浓度升高说明囊肿与胰管相通，可见于假囊肿和导管内乳头状黏液性肿瘤，如果淀粉酶浓度非常高，则常见于假性囊肿。而且，囊液的肿瘤标志物检查有助于恶性肿瘤的诊断。(五)核医学核医学仅用于功能性内分泌肿瘤，即使用某种特定的核素药物来进行诊断。(六)PET-CTPET-CT在胰腺囊性病变中的应用价值还处于研究中。PET-CT通常作为一种辅助的功能检查协助鉴别肿瘤的良、恶性。有研究表明其诊断精确度可高达83%，但还需要更大样本量的研究。(七)影像检查选择胰腺囊性肿瘤最常用的影像诊断方法是MDCT和MRI或MRCP，可以提供高特征性和高分辨率的图像并进行动态采集和图像重建。可以评价囊肿形态、与胰管的关系以及其他表现，提供诊断线索，协助治疗计划的选择及术前评价。MDCT和MRI在恶性肿瘤的诊断及显示胰腺囊性病变的特征方面一样准确。借助MRCP和MDCT图像及后重建，可以显示整个主胰管的全程，还可以了解囊性病变与主胰管的关系。对于准备外科手术的患者，多平面图像重建可以显示囊性灶的范围及与周围结构的关系。当MRCP及MDCT检查无法显示囊性灶与主胰管的关系时，可采用有创性的内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和(或)超声内镜检查。PET-CT的作用还在研究中。影像检查选择见图76-1和表76-1。不同类型的胰腺囊性病变在相应的章节描述，在表76-2中描述了其最重要的特征。内容摘自于《腹部影像学》，如有侵权，请联系删除本文由济源二院齐豫生编辑审校
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