Metabolicsurgeryfordiabetesmellitusafterpancreatectomy
作者：KirubakaranMalapan,M.S.,Po-ChihChang,M.D.,Chih-KunHuang,M.D.
在胰腺切除术后，有可能会扰乱体内葡萄糖代谢稳态，从而导致胰源性糖尿病的发生。胰腺分泌物在胰切除术个案体内会减少50%，此外，之前的研究指出，在远端胰切除术后，有36%-46%的概率患上糖尿病。有鉴于此，高危个案需要在术后接受密切的随访和预防性干预措施，包括体重控制和内科药物治疗。
不过，目前也有报道称除了内科方式外，改造胃肠道的手术也成了改善II型糖尿病的可选项。然而，据我们所知，这种选择尚未被应用于胰腺切除术后的糖尿病个案。在此，我们将报告两例在胰腺切除术后接受代谢手术来治疗糖尿病的个案情况。
个案一
这名个案是一名54岁的男性，他在26岁时遭遇了交通事故，之后接受了切除部分胰腺与脾脏的手术。术后几年，他发展为II型糖尿病个案，并通过口服降糖药来控制血糖。然而，他的血糖逐渐变得不再受控制，因此除了口服降糖药物外，这名个案也开始注射胰岛素。
在通过降糖药物与胰岛素控制血糖时，他的身体数据如下：身体质量指数BMI为24.5，快速血糖水平7.8到10.5，C肽水平5.75ng/ml，糖化血红蛋白HbA1c为8.6%，β细胞功能稳态模型评分75.8，胰岛素敏感性评分18.8，胰岛素抵抗评分5.3。
在经过检查确认后，他接受了腹腔镜胃转流减重手术。在术后一年的随访中，这名个案仅需每天服用30mg口服降糖药格列齐特即可控制血糖。同时，我们观察到了以下变化：他的BMI从24.5降至18.5，空腹血糖水平降至5.3-5.8，C肽水平降至0.71ng/ml，HbA1c降至5.9%。同时，胰岛素敏感性评分增至.5，β细胞功能稳态模型评分降至49.7，胰岛素抵抗评分降至0.5。
个案二
这名个案是一名45岁的女性II型糖尿病个案，她在手术前通过单一口服降糖药物来控制血糖。这名个案在手术前出现了上腹部与右胁肋间歇性疼痛。经过腹部超声检查，她已经出现了胆囊结石与胰腺的病变，即她已经换上了囊腺癌。
这名个案的BMI为23.6，空腹血糖水平为，C肽水平为1.29ng/ml，β细胞功能稳态模型评分41.7，胰岛素敏感性评分92.7，胰岛素抵抗评分1.1。
经过检查核准后，这名个案接受了腹腔镜胆囊切除术和远端胰腺切除术，以治疗出现的疾病。在此之后，她又接受了腹腔镜缩胃绕肠减重手术。
缩胃绕肠手术示意图
在6个月的随访中，她已不需服用任何药物，其BMI也降至21.5，空腹血糖水平降至5.1，C肽水平降至0.91ng/ml，HbA1c水平降至5.9%，β细胞功能稳态模型评分升至62.5，胰岛素敏感性评分升至.2，胰岛素抵抗评分降至0.7。
结果讨论
在接受胰腺切除术后，个案很容易发生糖尿病，这是因为该手术不可避免的导致胰腺功能受损。基于人体解剖学研究证明，当β细胞水平降低至50%时，血糖开始升高。由这种β细胞的损失而引起的代谢后果是多方面的，包括胰岛素分泌的减少，胰岛素功能的下降等。
肥胖与术前的高血糖水平已经被确定为胰腺切除术后个案发生糖尿病的潜在危险因素。由于胰高血糖素的缺乏，也可能有部分个案会出现低血糖的症状。此外，由于蛋白质和脂肪吸收不良，肠促胰激素也会受到损害。因此当个案接受胰腺切除术时，必须考虑血糖控制恶化的风险。
在糖尿病前期的个案中，应当尽早启动预防性措施，比如控制体重与服用口服降糖药物。除此之外，也已有研究表明，减重代谢手术对于II型糖尿病有着良好的治疗效果。手术缓解II型糖尿病的可能机制包括卡路里摄入减少、体重减轻与胃肠道改造、胰岛素敏感与胰岛素抵抗的改善等。据我们所致，本报告是涉及胰腺切除术个案进行减重代谢手术治疗糖尿病的第一例文献。
这两名个案的β细胞功能、胰岛素敏感性、胰岛素抵抗等数据的变化表征了减重代谢手术治疗糖尿病的部分原理。同时，尽管术式不同，两名个案都在减重代谢手术后出现了体重下降的情况，且血糖控制显著改善，表明这两种减重代谢手术的糖尿病治疗机制较为相近。
从数据上看，两名个案在手术后的胰岛素抵抗指数与C肽的下降体现了减重代谢手术能够减少胰岛素抵抗，从而改善高胰岛素血症。此外，肠道的改造也导致胰岛素分泌出现了改善。
通过本次研究，我们可以得知减重代谢手术是改善胰腺切除术后患上糖尿病的个案症状的有效手段。不过，我们仍需要进行更大规模、更长期的研究，以保证研究结果的长期有效性。
论文出处：KirubakaranMalapan,M.S.,Po-ChihChang,M.D.,Chih-KunHuang,M.D.Metabolicsurgeryfordiabetesmellitusafterpancreatectomy.SurgeryforObesityandRelatedDiseases10()e43–e45
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