定义/概述
吐出血液（图9.1）。
图9.1犬吐血
病因/病理生理学
胃或小肠粘膜屏障被破坏，导致炎症和出血。凝血不良也可表现为吐血。另外吐血也可能是来源于口腔、呼吸系统的血液以及吞食下去的血液。
受影响的系统
胃肠道—口腔、咽喉部、食道、胃和/或十二指肠的炎症、创伤、溃疡、肿瘤和/或异物。
心血管—急性、严重的出血可能导致心动过速、收缩期心杂音和/或低血压。
血液学—凝血障碍合并胃肠道出血可能导致吐血。
呼吸系统—动物呼吸系统出血，出现咳血并吞下血液后，可以导致吐血。
症状/病史
犬更常见，不太常见于猫。
胃腺癌病患中，松狮犬和暹罗猫出现吐血的比例似乎较高。
可以发生在任何年龄。
出现吐血的雄性犬，患胃癌的几率增加。
病因
凝血障碍
血小板减少症、弥漫性血管内凝血（DIC）、抗凝血性老鼠药中毒、凝血因子缺乏、肝功能衰竭。
红细胞增多症、高粘血症。
血小板增多症—血管性血友病、NSAIDs、药物、尿毒症。
药物
NSAIDs、糖皮质激素、托西尼布磷酸盐。
胃肠道疾病
炎性肠病、胃或十二指肠肿瘤或异物、胃或小肠扭转、出血性胃肠炎、胃十二指肠溃疡、胃食管套叠。
有毒物质
重金属中毒（砷、锌、铊、铁或铅）。
植物中毒（黛粉叶、西米棕榈、蘑菇、蓖麻子）。
化学物中毒（苯酚、乙二醇、腐蚀剂、牛皮癣膏—维生素D类似物）。
杀虫剂/老鼠药中毒（胆钙化醇）、蛇咬伤、黄曲霉素、蜜蜂蜇伤。
传染病
胃肠道寄生虫、腐皮病（真菌性感染）。
病毒性、真菌性或细菌性胃肠炎。
致命的恶性全身性猫杯状病毒感染。
立克次氏体感染。
代谢性疾病
肾功能衰竭、肝脏疾病、肝门脉分流、肾上腺皮质功能减退、胰腺炎。
肿瘤
肥大细胞增多症、胃泌素瘤。
口腔、鼻腔、呼吸道（吞食血液后呕吐）或胃肠道肿瘤。
神经系统疾病
头部创伤、脊髓疾病。
呼吸系统疾病
鼻腔疾病—肿瘤、真菌感染。
肺和气管疾病—肿瘤、严重的肺炎、真菌感染、异物、心丝虫。
纵膈肿瘤。
应激/重症
应激性粘膜病（Stress‐relatedmucosaldisease）。
非胃肠道疾病的住院治疗、严重疾病。
败血性或低血容量性休克、烧伤、中暑、大型手术、持续的剧烈运动。
创伤性疾病、血栓栓塞性疾病、系统性高血压、低血压。
病史调查
呕吐带血—呕吐物中的血液可能以新鲜的血点、血凝块出现，也可能是以咖啡渣样出现，这些咖啡渣样是被消化的血液。
可能看到黑粪症。
厌食症。
腹部疼痛（可能呈祈祷姿势）。
临床特征
腹部疼痛。
黑粪症。
如果病患存在贫血，会出现心动过速、心杂音、苍白、虚弱和/或摊在地上。
诊断
鉴别诊断
咯血—胸部X光可以看到呼吸道或肺部疾病
胃肠外疾病（如口咽部、鼻咽部和皮肤病）导致动物吞食血液而出现的反流或呕吐
食入或吐出的异物或食物（如口服铁），这些东西会看上去像新鲜的或被消化的血液
诊断方式
CBC/生化/尿检
急性失血（3-5天）—非再生性贫血（红细胞正常、正色素性、最低限度的网织红细胞增多症）。
如果持续性失血，大于5-7天—再生性贫血（大细胞性、网织红细胞增多症）。
如果是慢性失血—缺铁性贫血（小细胞性、低色素性、不定向网织红细胞增多症，伴有或不伴有血小板增多症）。
±血小板减少。
±低蛋白血症，伴有消化道出血。
可能出现成熟中性粒细胞增多症或核左移增多症，伴有败血症和/或胃十二指肠溃疡穿孔。
尿素氮：肌酐比值可能随着胃肠出血而升高，但也可能随着机体脱水而升高。
其他实验室检查
如果犬做粪便潜血测试前三天吃了肉，其结果可能呈假阳性。
粪便漂浮—用于筛查胃肠道寄生虫。
凝血检查—如果怀疑动物凝血不良。
胆汁酸—如果怀疑动物患有肝病。
ACTH刺激试验—如果怀疑动物患有肾上腺皮质机能减退。
影像检查
腹部X光可能发现胃或十二指肠异物或肿瘤、胰腺炎、气腹和渗出，或出现一些提示肾脏、胰腺或肝脏疾病的变化。
胸片可能发现食道异物或肿物、胃食管套叠、纵膈肿物、肺或呼吸道疾病和/或肺转移。
腹部超声可能发现胃或十二指肠肿物、十二指肠壁增厚或分层出现变化、胃溃疡和/或腹腔淋巴结肿大。
腹部超声还可以筛查胰腺、肝脏、肾脏和其他腹部器官的异常，以区分吐血血液的来源。
胃肠道闪烁成像可以用于定位胃肠道失血处。
诊断程序
一旦排除胃肠外吐血的病因，就使用内窥镜对食道、胃、小肠的粘膜进行评估。
对粘膜损伤部位进行病理活检，以定性潜在的胃肠道疾病。对破坏的粘膜进行活检时应小心谨慎。
让犬吞食动态光成像后，即可得到犬的整个胃肠道图像。
腹腔穿刺可以鉴别败血性腹膜炎。
对皮肤或腹腔内的肿物进行细针抽吸或活检，可以鉴别肿瘤/非肿瘤疾病。
病理结果
胃十二指肠炎症和出血。
溃疡部位可能会出现更多的坏死、微血栓和出血，其组织穿透性比侵蚀更强。
治疗
药物选择
质子泵抑制剂（PPI）（奥美拉唑、泮托拉唑）—奥美拉唑是最有效的胃酸分泌抑制剂，也是最好的治疗药物选择（包括有转移或无法切除的胃泌素瘤）。
抗组胺（H2）受体药物是次要的选择，它能竞争性抑制胃酸分泌，可以和食物或不和食物一起服用（法莫替丁）。H2受体拮抗剂的效力和作用时间不同，其中法莫替丁是最有效的。治疗至少持续6-8周。当停止使用H2受体拮抗剂时，动物可能会出现反弹性的大量胃酸分泌，可以通过逐渐减少剂量直至停止使用，来减少这种现象的发生。
H2受体拮抗剂不如质子泵抑制剂有效。
抗酸药可以中和胃酸，有些抗酸药可以诱导胃局部合成粘膜保护剂，但必须每天给予至少4-6次才能起效。主人对这个方案的依从性通常很差。
硫糖铝（0.5-1gpo，q6-8h）通过与溃疡部位结合，吸附胃蛋白酶和胆盐，刺激前列腺素的合成来保护溃疡组织（细胞保护作用）。硫糖铝对治疗十二指肠溃疡比胃溃疡更有效。
如果怀疑胃肠道粘膜屏障被破坏或存在吸入性肺炎，应该使用对肠道革兰氏阴性菌和厌氧菌有活性的抗生素。
如果动物出现频繁呕吐或导致大量的液体流水，使用止吐剂。
抗纤维蛋白溶解药物可能在治疗犬的出血性疾病有成功的希望。
预防措施/相互作用
H2受体拮抗剂会阻止产酸细胞吸收奥美拉唑。
硫糖铝可能会改变其他药物的吸收。因此，应该在使用其他口服药之前或之后2小时空腹使用硫糖铝。
抗酸药可能会改变其他药物的口服吸收性和肾脏代谢性。
避免使用可能损害胃十二指肠粘膜屏障的药物（如NSAIDs和皮质类固醇）。
持续使用法莫替丁可能会导致心动过速。
替代药物
米索前列醇作为前列腺素类似合成物，具有抑制细胞分泌及细胞保护作用，有助于预防NSAIDs引起的溃疡。治疗其他病因引起的胃十二指肠溃疡可能有一定的疗效。
适当的治疗护理
治疗任何潜在的病因。
如果病因被诊断出并消除，且动物呕吐不严重、胃十二指肠出血也很少，进行门诊治疗通常已经足够。
住院治疗—患有严重胃十二指肠出血、溃疡穿孔、严重呕吐和/或休克的病畜。
静脉输液维持水合作用。
对于休克的动物，可能需要积极的静脉输液治疗—晶体液和/或胶体液。
严重低蛋白血症的病畜可能需要胶体液和/或血浆来增加血管胶体渗透压。
严重胃十二指肠出血的病畜可能需要进行输血（全血或浓缩红细胞）。
伴有潜在凝血障碍的病畜可能需要全血或新鲜冷冻血浆来代替凝血因子。
吐血严重的病例—为减少胃十二指肠出血，用冰水灌洗（10-20ml/kg，在胃内停留15-30min），或用去甲肾上腺素（8mg/mL）稀释于冰水中进行灌洗，以止血。
饮食与运动
仍有呕吐时，停止经口喂食。
当恢复饲喂时，少量多次进行饲喂。
外科考量
如果药物治疗5-7天仍无效、出血情况无法控制、动物已被诊断为胃十二指肠溃疡穿孔、和/或存在潜在的可切除的肿瘤，应考虑进行外科处理。
客户教育
NSAIDs只应该在兽医的指导下给宠物使用。
使用NSAIDs（包括环氧合酶-2（COX-2））会导致动物出现胃十二指肠溃疡和穿孔。
可以通过与食物一同服用，以及联合使用前列腺素E1合成类似物（如米索前列醇）来减少NSAIDs的不良反应。
病患监测与预防在某些情况下，可以根据动物的临床症状来评估是否有改善，红细胞压积、总蛋白、粪便潜血和尿素氮有助于检测动物是否持续失血。根据吐血的潜在病因，可能需要特定的实验室或影像学检查来监测治疗效果。避免对胃的刺激（如NSAIDs、皮质类固醇）。选择性COX-2或双脂肪氧合酶（LOX）/COX抑制剂可能比非选择性NSAIDs具有更小的胃肠道不良反应。可能的并发症严重失血。败血症。溃疡穿孔。预期病程/预后因潜在病因而异。患有胃恶性肿瘤、肾衰、肝衰、黄疸、腐皮病、全身性肥大细胞增多症、败血症和/或胃穿孔的病畜预后不良。继发于使用NSAIDs、凝血障碍、炎性肠病或肾上腺皮质机能减退的吐血动物—预后可能是好至极好，取决于疾病的严重程度。继发于中暑、中毒和被蛇咬伤的吐血动物，会出现不同的预后。个人经验很多宠主面对“吐血”这一症状都会非常担心和害怕，通常我们需要先判断病情的严重程度。假如左边那样粘液中带浅粉色，那可能要考虑是否吃过某些药物如速诺，或呕吐中带血（粘膜损伤所引起出血，按急性呕吐去进行鉴别诊断和管理）。假如像右边那样直接充满鲜血，就需要比较激进检查和管理。在面对真正呕吐的病例，首先需要区分有没有可能是呼吸道的血液；接下来通过病史调查和临床检查（体表有无出血斑）评估有无凝血功能障碍疾病（如老鼠药中毒、血小板减少症等）、中毒或药物刺激/损伤引起；幼年动物需要排查寄生虫和细小病毒；接下来就需要通过影像学去评估胃肠道有无异物、肿瘤或明显胃肠道炎症/胰腺炎等。假如无法找到病因或是慢性病程，可考虑进行内窥镜检查评估胃和十二指肠的粘膜情况。推荐阅读CaseV.Melenaandhematochezia.In:EttingerSJ,FeldmanEC,eds.TextbookofVeterinaryInternalMedicineDiseasesoftheDogandCat,7thed.StLouis:SaundersElsevier,,pp.–.NeigerR.Gastriculceration.In:BonguraJD,TwedtDC,eds.Kirk’sCurrentVeterinaryTherapyXV.StLouis:ElsevierSaunders,,pp.e–e.TolbertK,BissettS,KingA,etal.Efficacyoforalfamotidineand2omeprazoleformulationsforthecontrolofintragastricpHindogs.JVetInternMed;25:47–54.TolbertK,OdunayoA,HowellRS,etal.Efficacyofintravenousadministrationof